呼吸动力学监测在重症监护中的应用广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所陈荣昌呼吸力学监测的重要性1．疾病严重程度的评价2．病变的定位3．病理生理学机制的探讨4．判断治疗后的反应5．临床监测：ICU和麻醉（指导呼吸机应用）6.新的通气模式的研发机械通气中呼吸力学监测的基本参数•基本参数：压力、流量、容量、肌电活动等•计算指标：顺应性、阻力、做功、中枢驱动、中枢－通气耦联等•机械通气：模式和参数的选择、人机同步、呼吸努力评估等内容提要•基本参数测定方法回顾•机械通气中的呼吸力学监测•呼吸动力学指导机械通气策略和新的通气模式的研究呼吸肌功能测定方法回顾最大吸气压,呼气压。膈肌收缩功能–跨膈压–附加吸气阻力(跨膈压,膈肌耐受时间)–运动膈肌功能–膈肌肌电图(EMG)频谱分析–膈神经电刺激法胸锁乳突肌,肋间肌功能测定。•避免主观努力，•更加适用于机械通气或麻醉的病人，•更加客观准确食道压Pdi胃内压跨膈肌压电电刺激诱导电位磁刺激跨膈肌压测定示意图膈神经刺激法：非用力依赖的测定•临床上最客观准确的，可行的膈肌功能评价方法电刺激膈神经磁波刺激膈神经表面电极和膈肌动作电位1024-20020pgapespdiPressureTime11磁波刺激膈神经诱发的跨膈压监控肌松剂的作用和恢复膈肌力量的无创测定•传统的检测：食道、胃囊管（昏迷和无法配合的病人放置有困难）•无创测定：膈神经刺激诱发的口腔/气道压肌音图（方便临床应用）食道压Pdi胃内压跨膈肌压电电刺激诱导电位磁刺激跨膈肌压测定示意图跨膈压＝胃内压－食道压食道压变化＝口腔压的变化（气道阻断状态）13WatsonACetal,CritCareMed2001;29:1325–1331磁波刺激膈神经诱发气道内压与跨膈压的关系R=0.93R=0.78051015202530354045051015202530354045Pdi(t)magÓëPtra(t)magµÄ»Ø¹éÇúÏßPdi(t)mag=1.423+0.886*Ptra(t)magr=0.802(cmH2O)(cmH2O)Pdi(t)magPtra(t)mag磁波刺激诱发气道内压磁波刺激诱发的跨膈压膈神经刺激诱发气道/口腔压测定•简单易用，无需病人的努力•总体来说，有一定的相关性，但存在个体间的变异•在ICU平卧病人中的影响因素有待进一步探讨食道压Pdi胃内压跨膈肌压电电刺激诱导电位磁刺激跨膈肌压测定示意图高级中枢呼吸中枢O2CO2外周神经肌腱及肌梭张力变化神经肌肉接头呼吸肌细胞膜通过血气变化肌纤维间接反馈收缩维持恒定张力呼吸运动胸膜腔压力变化肺容积变化呼吸肌肉功能在呼吸环链中的地位呼吸中枢调节和呼吸动力学在呼吸过程中的地位常规肺功能呼吸调节呼吸动力学评价呼吸中枢驱动的方法评价呼吸中枢驱动的方法间接指标：通气量和呼吸方式压力和流量指标：气道闭合压平均吸气流速间接指标：通气量和呼吸方式压力和流量指标：气道闭合压平均吸气流速高层面的指标膈肌肌电图神经放电（人体内无法实现）高层面的指标膈肌肌电图神经放电（人体内无法实现）18ABCDE近来新电极早期食道电极记录膈肌肌电技术的进步•Luoetal,Eur.Respir.J.1999,13:385-390.•Luoetal,Thorax;1999;54:765-770.•Luoetal,AmJRespirCritCareMed1999.160;1629-1634EMGdiEMGdi多多导导食食道道电电极极示示意意图图EMG(uV)分钟通气量(L/Min)0204060801001200204060R=0.97Luoetal.JApplPhysiol.2001;90:1691-1699正常人CO2重呼吸时膈肌肌电与分钟通气量的关系内容提要内容提要基本参数测定方法回顾机械通气中的呼吸力学监测呼吸动力学指导机械通气策略和新的通气模式的研究机械通气过程中的呼吸力学监测•通气参数：潮气量、流量、流量－容积曲线等•气道压：峰压、吸气末压力、呼气末压平均气道内压•气道阻力•压力容积曲线和顺应性•肺动态过渡充气和内源性PEEP(PEEPi)•病人的呼吸努力和呼吸做功与肌肉功能储备•中枢驱动和中枢－通气耦联呼吸流量－容积曲线（Flow-VolumeCurve）流量容积曲线的监测•了解肺功能的情况•判断肺功能损害的性质•判断呼气流量受限•判断治疗的效果25呼气相气道内负压技术判断呼气流量受限气道压力监测（气道压力监测（曲线、峰压、平台压曲线、峰压、平台压))气道压力监测（气道压力监测（曲线、峰压、平台压曲线、峰压、平台压))...
