内科学内科学动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病Atherosclerosis&Coronaryatheroscleroticheartdisease葛均波复旦大学附属中山医院心内科上海市心血管病研究所动脉粥样硬化稳定型心绞痛不稳定型心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死内容动脉粥样硬化：动脉管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在（脂质和复合糖类积聚，纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退化，继发性病变（斑块内出血、破裂、血栓形成）。动脉粥样硬化多种细胞聚集：平滑肌细胞、巨噬细胞（泡沫细胞）、T淋巴细胞结缔组织基质增生：胶原、弹力纤维、蛋白多糖等；脂质聚集：细胞内外，胆固醇结晶斑块中脂质及结缔组织含量决定斑块的稳定性小动脉硬化、动脉中层硬化（钙化）动脉粥样硬化动脉粥样硬化危险因素（riskfactors）年龄：多见于40岁以上中老年人，致死性MI中4/5发生在65岁以上性别：男：女＝2：1，血脂：血压：高血压患者冠心病事件发生率高3-4倍吸烟：2－6倍，协同其他危险因素的作用升高：TC，TG，LDL-C，VLDL-C，Apo(B)，Lp(a)降低：HDL-c，ApoAHMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类药物）能使各种心血管意外降低30%，MI危险性降低62%危险因素糖尿病和糖耐量异常：男性相对危险1.9，女性3.3，动脉粥样硬化发生早、病变弥漫。冠心病等危症：成年DM患者75-80%死亡原因为血管疾病，包括冠心病、脑血管疾病以及周围血管疾病动脉粥样硬化7年期间致死性/非致死性心梗发生率（EastWestStudy）HaffnerSM,etal.NEnglJMed.1998;339:229–234.051015202530354045507年期间发生心梗事件数无心梗病史心梗无心梗病史心梗非糖尿病患者糖尿病患者n=1373n=1059P<0.001P<0.0014%19%20%45%动脉粥样硬化其他危险因素代谢综合征（胰岛素抵抗综合征）：腹型肥胖、高血压、糖尿病和糖耐量减退、高甘油三酯血症、HDL-C降低。家族史：直系亲属<50岁患病者，患病危险增加5倍职业：久坐职业，脑力劳动，精神紧张饮食：高热量，高脂肪，高胆固醇其他：超重、A型性格、微量元素、高同型半胱氨酸血症、ACE基因过度表达、高尿酸、高纤维蛋白原。动脉粥样硬化发病机制脂肪浸润学说血小板聚集和血栓形成平滑肌细胞克隆学说内皮损伤反应学说动脉粥样硬化动脉粥样硬化损伤反应学说各种因素导致的内膜损伤是动脉粥样硬化的始动因素动脉粥样硬化损伤反应学说高血压、湍流、细菌、病毒、毒素、ox-LDL、免疫因子、血管活性物质内膜受损（功能紊乱，解剖损伤）（黏附因子，单核巨噬进入内膜，清道夫受体吞噬ox-LDL，泡沫细胞形成，血小板的粘附和聚集，脂解酶、生长因子）脂质沉积，平滑肌细胞和成纤维细胞迁移和增生动脉粥样硬化病理解剖和病理生理脂质条纹期纤维斑块期复合病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化Stary病理分期：•第I期：脂质点（initiallesion）•第II期：脂质条纹（fattystreak）•第III期：粥样斑块前期（Pre-atheroma）•第IV期：粥样斑块期（atheroma）•第V期：纤维粥样斑块期（fibroatheroma）：Va型：明显脂核和纤维帽Vb型：钙化斑块、Vc型：纤维性斑块，胶原和平滑肌组成•第VI期：复合病变期（complicatedlesions）：VIa型：斑块破裂或溃疡VIb型：壁内血肿VIb型：血栓形成脂纹动脉粥样硬化纤维斑块动脉粥样硬化炎症炎症细胞细胞少量平滑肌少量平滑肌细胞细胞激活的巨噬细胞激活的巨噬细胞血栓血栓复合病变：血栓动脉粥样硬化病变的血管内超声显像分类PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S泡沫细胞脂纹斑块前期粥样斑块纤维斑块复杂病变/破裂动脉粥样硬化的病理分期管壁弹性降低，管腔狭窄或闭塞分期和分类无症状期或称隐匿期缺血期坏死期（靶器官）纤维化期动脉粥样硬化一般表现：脑力和体力衰退，动脉增粗、变长迂曲和变硬主动脉粥样硬化：多数无特异症状，检查、X线、主动脉瘤冠状动脉粥样硬化：（见后）脑动脉粥样硬化：缺血可致头痛、眩晕、昏厥，动脉血栓形成或破裂出血可引起脑血管意外，脑萎缩可致痴呆、记忆力减退、精神变态等。肾动脉粥样硬化：顽固性高血压，肾功能衰...
