病例讨论2014.04.06基本资料男性，45岁。“反复发作性心悸10年，再发5小时”突发突止，心电图提示“宽QRS心动过速”，静推“胺碘酮”可终止既往健康查体：BP100/60mmHg，双肺（-），心率160次/分，律齐，无杂音，下肢无浮肿入院心电图否否均无均无RSRS图图形形RSRS间期＞间期＞100m100mss房室分离房室分离VV11－－VV22与与VV66符合符合VTVT图图形形SVTSVT伴室内差异性传导伴室内差异性传导VTVTVTVTVTVTVTVT是是是是是是是是否否否否否否VV11-V-V66BrudadaBrudada四步法四步法RS型指真正的RS波，不是QR，QRS，R或rsR’RS间期指R波至S波最低点，不是S波终点否否室房分离室房分离AVRAVR导联初始导联初始RR波波AVRAVR导联不符合束支或导联不符合束支或分支阻滞图形分支阻滞图形Vi/VtVi/Vt≤1≤1SVTSVTVTVTVTVTVTVTVTVT是是是是是是是是否否否否否否VereckeiVereckei四步法四步法否否AVRAVR导联初始导联初始RR波波起始起始rr或或qq波波＞＞4040msmsQRSQRS负向波起始有顿挫负向波起始有顿挫Vi/VtVi/Vt≤1≤1SVTSVTVTVTVTVTVTVTVTVT是是是是是是是是否否否否否否AVRAVR单导联四步法单导联四步法入院心电图讨论本例在同次检查中发作的心动过速，即有正常形态的QRS波群又有LBBB型波群，LBBB型的R-R间期较正常QRS者延长39ms。左束支发生阻滞时激动先经右束支传到右室再穿过室间隔传至左室，最后经左侧旁道逆传回心房。正常形态QRS波时激动同时经两侧束支传到心室再经旁道逆传回心房，节省了穿间隔时间。若为右侧旁道出现LBBB型心动过速激动经右束支传到右室再经右侧旁道回到心房，同样不需要穿间隔时间，与窄QRS波形性心动过速时传导时间差不多，R-R间期相差不大，心动过速发生时频率接近。可见顺向性房室折返性心动过速部分发生束支阻滞时，R-R间期较窄QRS波群者长35ms以上，旁路位于阻滞同侧。另外有文献指出右束支有效不应期一般较长，易于在快速心率时发生RBBB的室内差异性传导，LBBB型预测左侧旁道较RBBB型预测右侧旁道可靠。顺向型房室折返性心动过速的发生机制前传支：房室结—希氏束—左、右束支逆传支：旁道心房和心室均参与Coumel定律定义：预激综合症患者发生顺向型房室折返性心动过速时，合并旁路同侧束支阻滞时的RR间期将比无束支阻滞的RR间期延长35ms以上；合并旁路对侧束支阻滞时，伴有和不伴有束支阻滞时的RR间期相同。Coumel定律只适用于旁路位于左或右室游离壁者。
