神经外科术中大量出血麻醉管理首都医科大学附属北京天坛医院韩如泉天坛医院：神经外科麻醉内内容容出血与输血基本知识大出血典型病例介绍容量与凝血功能监测神经外科大量出血思考大量出血MassiveBleeding24h内出血相当于全部血容量3h内出血相当于50％血容量出血速度超过150ml/min典型病例神经外科大出血麻醉管理之——病例一：室管膜瘤�XXX，女，7岁，身高110cm，体重20kg�主诉：间断头痛3年，加重1月。�术前MRI结果显示“双侧脑室扩大、变形，左侧脑室可见一巨大不规则等T1T2信号病变，大小约8×6.4×7.1cm，病变内见囊变”病例一：MRIPH7.47Hb132PCO232BE0.3Glu5.8PH7.6Hb93PCO229BE2.0Glu4.6RBC8u,FFP1600ml900病例一：术中出入量总结�术中切除肿瘤时间6小时，累计出血约3500ml�总进量4900ml，总出量4400ml总出血量(ml)胶体液(ml)晶体液(ml)生理盐水(ml)异体RBC(U)FFP(ml)PLT(u)总尿量(ml)35005007003001020000900病例一：相关血液指标术前术后24hHb(g/L)149125Hct(%)4036PLT(109/L)26573PT(s)11.211.4APTT(s)4122.9FIb(g/L)33.10病例二：动静脉畸形�XXX，男，28岁。身高185cm，体重60kg。因间断头痛5年余，加重伴头晕6个月，于2009年3月2日入院。既往体健，无颅内出血、抽搐及神经功能缺损病史病例二：MRI病例二：DSA病例二：术前准备与麻醉�麻醉前备血、FFP、PLT�开放静脉通路�下肢足背静脉（18G）�右颈内静脉�术野自体血回收�监测�足背动脉IAP�血气分析�凝血功能（ACT,sonoclot）�食道温度�……�麻醉诱导�咪唑安定5mg�阿托品0.5mg�芬太尼0.2mg�维库溴铵8mg�异丙酚100mg�麻醉维持�七氟醚0.5-1MAC�异丙酚3-4mg/kg·h�维库溴铵和芬太尼病例二：术中出血�开颅期出血：术野回收回输RBC1000ml，生命体征尚平稳�AVM切除期出血：迅速大量出血，SBP急剧下降至30mmHg�开放下肢及肘正中静脉，快速输液补充容量（胶体），回输自体RBC术中自体血回收利用病例二：应对措施�尽可能补充血容量：晶体+胶体，输液加温�维护血压：联合应用去甲肾上腺素（0.3ug/kg/min）和多巴胺（5-10ug/kg/min）维持收缩压到80mmHg左右�纠正酸中毒：根据血气分析间断小量予碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒�凝血功能监测：术野渗血，ACT,查凝血象及DIC筛查试验。ACT在200s以上静脉应用5mg鱼精蛋白�后期补充FFP、凝血酶原复合物(1200IU)、重组人凝血因子rⅦ(2.4mg)和PLTPH7.21Hb74PC0239BE-11.7PH7.16Hb62PCO246BE-11.8Glu9.4PH7.10Hb102PCO261BE-11.2去甲肾上腺素多巴胺病例二：控制出血�AVM血管团切除：血压回升到100/60mmHg，逐渐减少去甲肾上腺素的用量直至停用，单纯予多巴胺维持�器官灌注恢复正常：尿量增加；血氧饱和度波形恢复；ECGST段恢复正常。代谢性酸中毒改善�调节麻醉深度：异丙酚3mg/(kg·h)，七氟醚1%，间断给予肌松药和咪唑安定�术毕自主呼吸恢复，咽反射恢复，脱氧3min后SpO2为98%，未清醒带气管导管返ICU病例二：术后MRI&DSA病例二：术中出入量总结�术中切除畸形血管团时间4.5h，累计出血约35000ml，平均出血速度约为130ml/min�总进量42950ml，总出量38600ml总出血(ml)胶体液(ml)晶体液(ml)生理盐水(ml)术野回收血(ml)异体RBC(U)FFP(ml)PLT(U)尿量(ml)3500050001900016001325010240023600术毕凝血象回报：APTT151sec；纤维蛋白原0.61g/L，鱼精蛋白拮抗DIC筛查试验回报：3P试验阳性；D-二聚体定量0.8mg/L(<0.3)术毕血气结果：PH7.22，Hb145，PCO247，BE-8.9，Glu8.9怎么办？�大出血病人管理核心问题？�如何进行合理的输血输液？�大量出血凝血功能变化特点？�神经外科大量出血管理特点？围术期出血与输血基本理论神经外科大出血麻醉管理之—-失血失液血容量急剧减少微血管痉挛重要生命脏器和细胞代谢障碍及结构损坏交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放微循环灌流量减少组织缺氧,代谢性酸中毒微循环淤血DIC凝血活性↑血管容量↑大量血浆渗出血压↓静脉回流↓大出血病理生理特点2.影响因素失血量失血速度有效循环血容量不足�重要脏器的灌流不足�细胞功能代谢障碍�微循环障碍凝血功能障碍�血液流变学�血液稀释：血小板和凝血因子�低体温、酸中毒...
