1分级药学监护实践与思考分级药学监护实践与思考天津市第一中心医院徐彦贵2临床药师服务标准建设背景临床药师服务标准建设背景临床药师工作中发现的问题药学监护没有统一的标准、路径临床药师在临床监护中很随意药学监护是免费的3分级护理的启发？4天津市临床药师服务标准建设天津市临床药师服务标准建设5分级药学监护分级药学监护678临床药师服务标准发布会910分级药学监护标准的制定11一级药学监护（一）具备以下情况之一的患者，可以确定并实施一级药学监护1.严重肾功能不全（Clcr≤30ml/min）或接受血液净化治疗的患者；2.严重肝功能不全（生化指标ALT或AST>5ULNorALP>5ULNorBIL>3ULN）或CTP评分≥10分者；3.重症感染、高血压危象、急性心衰、哮喘持续发作、急性心肌梗死以及癫痫持续状态患者；12一级药学监护4.同时应用药物超过15种的患者；5.应用强心苷类药物、华法林、硝普钠、联合应用3种及以上抗肿瘤药物的患者、接受溶栓治疗的患者；6.血药浓度监测值异常者或出现严重ADR者；7.原接受二级药学监护患者病情或用药发生变化，需进行一级监护的患者。13一级监护要点1.患者入院后即进行药学问诊（药学问诊流程及记录见附录1，2），并根据医生诊疗计划制定相应的药学监护计划。2.每日参与医学查房，完成查房记录。查房记录应包括：重要生命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。14一级监护要点3.每日进行药学查房（药学查房记录见附录3），查房内容应包括：患者一般情况、是否存在药物不良反应表现（皮疹、共济失调、精神状态等）、输液治疗的安全性监护（滴速、避光、配伍等）。对意识清楚可交流的患者进行访谈，了解用药依从性、药物治疗效果等情况，交待药物的服用时间及注意事项。对第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导（住院患者用药教育记录见附录4）。15一级监护要点4.每日完成药学监护记录，内容应包括：患者基本生命体征及重要化验结果、药学监护计划执行情况、药物治疗方案调整、药师干预内容以及药学监护计划调整。5.每日对患者在执行医嘱进行审核，对不合理医嘱进行干预（医嘱审核记录表见附录5）。16一级监护要点6.患者出院时对患者或其家属进行出院用药指导（患者出院用药指导记录见附录6）。7.选择重点患者完成药历。17二级药学监护1.中度肾功能不全（30ml/min2-4ULNorALP>2-4ULNorBIL>2-3ULN）或CTP评分>7-9分者。3.非儿科的儿童患者（<18a），高龄（>85a）及妊娠患者；既往药物过敏史、既往上消化道出血史、既往癫痫史;中度感染、甲状腺危象、酮症酸中毒、凝血功能障碍、血液病患者出现危急值者、慢性心衰、COPD、哮喘、药物中毒患者。18二级药学监护4.同时应用药物超过10种或同时使用2种以上有明确相互作用药物的患者。5.使用特殊管理级抗菌药物、氨基糖苷类抗菌药物或存在抗菌药物不良反应高危因素者（凝血功能异常，中枢神经系统损伤等）。6.接受静脉糖皮质激素、抗心律失常药、质子泵抑制剂、降脂药、抗血小板聚集药（阿司匹林、氢氯吡格雷）、免疫抑制剂、抗精神病药物、化疗药物治疗者。19二级药学监护7.接受静脉输液泵入给药、经喂食管给药的患者。8.原接受三级药学监护患者病情或用药发生变化，需进行二级监护的患者。20二级监护要点1.患者入院后即进行药学问诊（药学问诊流程及记录见附录1，2），并根据医生诊疗计划制定相应的药学监护计划。2.至少每周参与医学查房2次，完成查房记录。查房内容应包括：重要生命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。对第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导。21二级监护要点3.至少每周进行药学查房2次（药学查房记录见附录3），查房内容应包括：患者一般情况、是否存在药物不良反应表现（皮疹、共济失调、精神状态等）、输液治疗的安全性监护（滴速、避光、配伍等）及特殊给药方式应用的合理性。对护士进行特殊给药方式用药指导。对患者或家属进行访谈，了...
