四川省人民医院临床药学科病案讨论病案讨论LOGO糖尿病：陈xx,男，43岁，出租车司机。2011年12月5日我院门诊就诊病例一BMI:21.5Kg/m2HbA1c：9.6%CHO:5.88mmol/LTG:1.25mmol/LLDL4.5mmol/L病程病情用药3+年空腹：9-11mmol/L未正规诊治间断二甲双胍0.5QD--BID达美康缓释片30mgqd--bid1+周三多一少症状加重空腹12+mmol/L每日：二甲双胍0.5bid达美康缓释片30mgbid1+天夜间行车：心慌大汗、头晕乏力情绪焦虑LOGO进一步实验室检查：项目0小时2小时血糖(mmol/L)12.021.6胰岛素(uU/ml2.64.6C肽(ng/ml）0.83.2LOGO诊断：糖尿病（2型可能性大）脂代谢紊乱LOGO患者的情况及诉求：不方便运动饮食不规律进食量大担心体重进一步下降用药方便（尽量少：药量、服药次数）不发低血糖（担心意外）拒绝胰岛素治疗对既往使用药物信心不足担心并发症迫切希望药物持续有效、规范化治疗担心行车安全担心丢掉工作LOGO患者教育药物选择饮食控制运动控制血糖监测医生的考虑：患者诉求患者依从性指南意见药物特点低血糖发生体重情况患者特点LOGOMetSUMegTZDDDP-4GLP-1AGIHbA1c1.0-2.01.0-2.00.5-1.50.5-1.40.5-0.80.5-1.00.5-0.8HpoglycemiaVeryLowHighHighVeryLowLowLowVeryLowWeightNeutralorLossGainGainGainNeutralLossNeutralSideEffectGINoneNoneOedmaNoneNauseaGI(F)TakeTimes1-31-331113治疗选择：LOGO8肠促胰岛激素活性GLP-1和GIP葡萄糖浓度依赖来自α细胞的胰高血糖素(GLP-1)葡萄糖浓度依赖来自β细胞的胰岛素(GLP-1和GIP)1.KiefferTJ,HabenerJF.EndocrRev.1999;20:876–913.2.AhrénB.CurrDiabRep.2003;2:365–372.2.3.DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26:2929–2940.4.HolstJJ.DiabetesMetabResRev.2002;18:430–441.食物胃肠道胰腺葡萄糖的摄取肌肉脂肪组织血糖下降肝脏肝糖生成α细胞β细胞治疗选择：DPP-4抑制剂作用机制DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂双管齐下LOGO治疗方案制定糖尿病健康教育糖尿病饮食+运动自我血糖检测选择药物：二甲双胍+西格列汀降脂药物：立普妥每2-4周门诊随访病例一治疗选择：LOGO空腹（mmol/L）早餐后2h（mmol/L）午餐后2h（mmol/L）晚餐后2h（mmol/L）HbA1c（%）0天12.021.69.61周12.116.412.41月8.412.28.82月7.811.49.43月6.67.48.36.96月6.46.77.47.01+年6-6.56.5-77-7.57.56.5患者随访：LOGO0个月3个月1+年空腹胰岛素(uu/ml)2.63.44.1餐后半小时胰岛素(uu/ml)8.68.8餐后2小时胰岛素(uu/ml)4.612.620.4餐后3小时胰岛素(uu/ml)6.49.8空腹C肽(ng/ml)0.80.91.0餐后2h-C肽(ng/ml)3.24.04.2患者随访：胰岛功能LOGO0个月3个月1+年体重（Kg）626463.5BMI（Kg/m2）21.522.121.97患者随访：体重变化及低血糖情况监测无低血糖发生无低血糖相关症状LOGO病例一治疗体会1、口服药物治疗患者2013AACE药物联合选择（个体化原则）2、DDP4药物作用与二甲双胍联合优势3、全面管理理念：血脂、血压LOGO2013年美国临床内分泌医师协会(AACE)指南HbA1c<7.5%HbA1c<7.5%HbA1c≥7.5%HbA1c≥7.5%HbA1c>9.0%HbA1c>9.0%二甲双胍GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2**TZDSU/GLN若治疗3个月后，HbA1c>6.5%，则加用第二种治疗药物单药治疗*GLP-1RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2**基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始三种药物联合治疗TZD溴隐亭速释片两种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+或两种药物联合治疗两种药物联合治疗三种药物联合治疗三种药物联合治疗胰岛素±其他药物胰岛素±其他药物GLP-1RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2**基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始胰岛素强化治疗TZD溴隐亭速释片三种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物二线药物+胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗*药物按推荐使用级别排序**基于3期临床研究数据不良事件较少或有潜在利益需谨慎使用GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN肠促胰素类似物受体激动剂DPP-4抑制剂α胰苷酶抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物噻唑烷二酮类磺脲类/Glinide生活干预(包括使用药物干预降低体重)生活干预(包括使用药物干预降低体重)无症状无症状有症状有症状2013年AACE指南全程推荐。DPP4-i是单用和联用的最佳选择之一。LOG...
