新生儿获得性脑损伤诊治进展河北省儿童医院新生儿科刘翠青新生儿获得性脑损伤诊治进展•新生儿HIE.•早产儿脑损伤。•新生儿脑梗死•新生儿胆红素脑病。.脑细胞的再生新生儿缺氧缺血性脑病nHIE是导致新生儿和并发症的主要原因。估计全世界每年400万新生儿死亡中有23%以及在死亡年龄<5岁的儿童中有8%与出生时的窒息有关。即使是在发达国家的转诊中心，中重度HIE仍有53%61%会发生死亡或导致中重度残疾。AmbalavananN,etal.Pediatrics,2006,118:2084.分娩前后不同时间缺氧比例不同时间缺氧的比例：生前20%分娩时35%分娩时和生前35%生后10%Volpe.JJ.Neurologyofthenewborn.4ed.2001.331.HIE80%由围产缺氧（宫内窘迫、生后窒息）引起HIE病理生理新生儿窒息缺氧第一次血液重新分布外周脏器心脑血管扩张血管收缩缺氧持续脑血流第二次血液重新分布前脑循环血管收缩后脑循环血管扩张（大脑半球）（丘脑、脑干、小脑）HIE病理生理缺氧性脑损伤ATP消耗神经元死亡(坏死)和能量衰竭原发性神经元死亡再灌注损伤氧自由基、兴奋性神经递质细胞病理性水肿细胞凋亡继发神经元死亡（凋亡）Hypoxic-ischemicbraininjuryinterminfantsafterasphyxiaParasagittalinjuryincerebralcortexcerParasagittalinjuryincerebralcortexebralcortexParasagittalinjuryincerebralcortex•Damageinbasalgangliaandthalamus基底HIE主要神经病理类型解剖分布孕周损害类型足月儿早产儿1选择性神经原坏死＋＋大脑或小脑皮质、丘脑、脑干、海马局灶和多灶坏死＋＋一侧或双侧大脑皮质2矢状旁区损害＋––矢状旁区的皮质、皮质下白质脑梗死＋––大脑皮质、白质3基底核和丘脑损害＋––丘脑、基底核4脑室周围白质软化––＋脑室周围白质5室管膜下-脑室内出血––＋室管膜下、脑室大脑损伤机制延迟性神经元损伤细胞死亡•继发性损伤–常出现于损伤后6-24小时,持续数天至数周时间原发神经元死亡•细胞凋亡•损伤严重性与神经系统的发育缺陷相关连•及時介入可能减少损伤CT在HIE诊断中的作用头颅超声对足月新生儿脑梗死监测的敏感性差，两个儿科治疗中心对36例足月新生儿经CT、MRI均诊断为脑梗死，头颅超声检出率仅30.56%，提出新生儿怀疑有脑梗死时应检查CT、MRI来评价.HIE诊断及预后评估中CT存在问题3~12日CT扫描不能完全反映HIE的病理改变，需要1个月时复查二、CT脑白质低密度要综合评估：脑白质低密度范围、程度（CT值）及形态改变三者结合才能明确脑损害的存在三、早产儿3~12日扫描不能明确脑损害的存在,需要纠正年龄40周时评估四、3~12日CT扫描评估预后的特异性差虞人杰.中国实用儿科杂志，2005,20:65-67.CT扫描存在问题1.3~12日CT扫描不能完全反映HIE的病理改变，需要1个月时复查。2.脑实质软化灶要在发病后2~3周才出现3.重症HIE的脑梗死灶和基底核改变要比MRI少，后者MRI阳性发现42%，CT仅15%。CT扫描存在问题4.早产儿3~12日扫描不能明确脑损害的存在，需要纠正年龄40周时评估。5.3~12日CT扫描评估预后的特异性差。HIE临床诊断•从20世纪90年代后HIE诊疗在国内已成为热点,儿科学会新生儿学组在1989年济南及1996年杭州会议分别制定及修订HIE诊断依据和分度,积极推动HIE的科研、临床工作。但某些地区和某些单位存在诊断过宽、诊断不结合临床和过分依赖CT的问题，应引起影像科、儿科及产科医师的重视新修订的HIE临床诊断标准2004.11全国新生儿学组（长沙）临床表现是诊断HIE的主要依据，需同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。1.有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心＜100次/min，持续5min以上；和/或羊水III度污染)或者在分娩过程中有明显窒息史；2.出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5min时仍≤5分；和/或者出生时脐动脉血气pH≤7.00；3.出生后不久出现神经系统症状并持续至24h以上,如意识改变(过度兴奋、嗜睡、昏迷)，肌张力改变(增高新修订的HIE临床诊断标准或减弱)，原始反射异常(吸吮、拥抱反射减弱或消失)，病重时可有惊厥，脑干征状(呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失)和前囟张力增高；4.排除电解质紊乱、颅内出...
