卒中SOP病例分享VIP免费

缺血性卒中缺血性卒中SOPSOP病例分享病例分享澄城县医院神经内科赵淑宪病例简介•患者：XXX，男，56岁，已婚。•主诉：头晕、恶心、呕吐2小时。•现病史：患者于2小时前上卫生间时突然出现头晕、伴视物旋转、恶心、反复呕吐，眩晕呈持续性，起身及转动头部时症状加重，伴有倾倒感。不伴耳鸣及听力下降，不伴头痛，以往无类似发作史。门诊按“眩晕待诊”收住院。既往病史•高血压病史4年，最高血压达150/90mmHg，未服用过任何降压药。•2型糖尿病病史4年，一直服用二甲双胍0.5，每日2次。•1月前曾因“言语不清，左半肢体麻木、无力”入院，诊断为“脑干梗死”，出院后服阿司匹林100mg/日、阿托伐他汀钙20mg/日、二甲双胍0.5、2次/日。•否认冠心病等慢性病史。•吸烟指数40-60支x30年，少量饮酒。•否认家族遗传病史体格检查•查体：血压160/90mmHg(卧位、右）、160/90mmHg(卧位、左）。体形消瘦，神清、语利，可引出下跳性眼震，快相向下，眼动充分，平滑跟踪试验顿挫，扫视过冲，粗测视野正常，听力粗测正常，伸舌居中。颈部未闻及血管杂音。心率96次/分，心律齐，心音有力，A2＞P2，未闻及杂音。肢体活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，四肢浅深感觉存在，共济良好，膝反射（++）、两侧一致，病理征阴性。（因患者眩晕严重，甩头试验、前庭变位试验、昂伯氏征、星形步迹试验均未查）辅助检查•心电图：窦性心律，电轴不偏，心电图正常。•血脂：CHO2.69mmol/L、TG1.07mmol/L、HDL-C0.74mmol/L、LDL-C1.46mmol/L。•空腹血糖：6.63mmol/L。•糖化血红蛋白：6.9%。•同型半胱氨酸：40.1umol/L。•全血细胞计数：WBC9.53x109/L、RBC9.53x1012/L、PC305x109/L。•超敏C反应蛋白：1.44mg/L。•D二聚体：0.20ug/ml。•凝血：PT15.4s、APTT28.50s、INR1.30s、D/D0.20ug/L、Fab2.29g/L。•肝肾功能、电解质、心肌酶正常。心电图检查颈部血管彩色超声颅脑MRI颅脑MRI颅脑MRA颅脑MRA入院诊断1.脑梗死（小脑）（未行NIHSS评分）2.脑干梗塞（恢复期）3.2型糖尿病4.高血压病2级（极高危）5.高同型半胱氨酸血症病因及发病机制综合判断•病因分型（CISS）：不明原因型（检查缺陷）•罪犯血管：小脑下后动脉内侧支。•发病机制：混合机制。卒中危险分层小脑梗塞、脑干梗塞2型糖尿病高血压病持续吸烟高同型半胱氨酸血症二级预防危险分层属于极高危ⅡESSEN评分：4分治疗经过•入院当天（10月6日）•阿司匹林片100mgQD•氯吡格雷片75mgQD•阿托伐他汀钙片20mgQD•丁苯酞软胶囊200mgQID•依达拉奉注射液静滴•活血化瘀中成药静滴•对症应用前庭抑制剂减轻症状。•监测血压、血糖及神经症状、体征•入院后血压波动在150-160/90-100mmHg。•监测血糖谱（mmol/L）：治疗经过早餐前早餐后午餐后午餐后晚餐后晚餐后睡前9.214.610.210.58.012.37.7治疗经过•10月11日调整治疗方案：•阿司匹林片100mgQD•氯吡格雷片75mgQD•阿托伐他汀钙片20mgQD•丁苯酞软胶囊200mgQID•依叶片10mg/0.8mgQD•甘精胰岛素6Uih10pm•依达拉奉注射液静滴•活血化瘀中成药静滴•继续监测血压、血糖及神经症状、体征出院后继续治疗•住院2周，眩晕症状消失，仅感觉轻度头晕及不稳感，血压、血糖控制良好。（改良RanKin评分1级）。•出院后治疗：阿司匹林片100mgQD（1W后停服）氯吡格雷片75mgQD阿托伐他汀钙片20mgQD丁苯酞软胶囊200mgQID依叶片10mg/0.8mgQD甲钴胺片500ugBID甘精胰岛素6Uih10pm出院指导•糖尿病饮食、低盐、低脂饮食。•戒烟、戒酒。•家庭监测血压、血糖。•规律服药。•前庭功能康复锻炼。•出现肌肉酸痛、肌无力、乏力、消化道症状应及时复诊。•1月后复查肝肾功、肌酶、凝血、血尿常规。讨论本例属于小脑小结梗死，临床表现为孤立性眩晕，小脑小结系小脑下后动脉内侧支供应，单纯小脑小结梗死在临床比较少见，不伴有中枢症状、体征的中枢性眩晕，容易误诊为周围性眩晕。孤立性眩晕是后循环缺血的少见症状，2008年中国一项后循环缺血性卒中研究显示，1.4%PCI表现为孤立性眩晕。对于孤立性眩晕、首次发作的、持续性，有脑血管病危险因素，应及时申请MRI检查。讨论•SPARCL研究是迄今为止唯一针对非心源性缺血性卒中...