血液透析患者的用药指导复旦大学附属中山医院血液净化中心XXX正确用药合理指导禁忌？用量？用法？对症？药名？指标？反应？目录HD患者药物代谢特点HD患者药物使用特点HD/CRRT患者药物使用策略HD患者常用药物分类使用方法代谢特点使用特点使用策略使用方法第一部分HD患者药物代谢特点PART01正常代谢影响因素HD特点药物清除正常情况下药物代谢情况HD患者药物代谢的特点肾功能不全状态肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群酸中毒营养不良贫血HD患者药物代谢的特点透析本身对药物的清除透析是治疗终末期肾脏疾病的有效方法之一.但它在清除肾病患者体内累积毒物的同时,也清除了部分药物弥散吸附对流易难分子量<500道尔顿分子量>10000道尔顿与蛋白结合率>90%与蛋白结合率低的脂溶性药物水溶性药物体内分布容积大的体内分布容积小的透析后给药透析前给药HD对药物代谢（清除）的影响分子量小、分布容积小和水溶性药物易经透析清除如果药物的透析清除率＞30%，则必须考虑在透析中给予补给剂量以保证其有效的药理学效应HD对药物代谢（清除）的影响影响HD对药物清除的因素药物本身血透因素透析液因素其他因素分子量血流量流量超滤时的对流电荷膜面积溶质浓度转运脂/水溶性膜通透性pH值分布容积膜孔径温度蛋白结合位阻现象膜结合其他排泄途径第二部分透析患者药物使用特点PART02药物相关不良反应发生率高达10%HD患者的用药特点用药多并发症慢性肾衰高血压贫血钙磷代谢合并症糖尿病心脏病急性肾损伤血管活性药物抗感染营养支持透析相关抗凝药等药物相关不良反应发生率高达10%第三部分HD/CRRT患者药物使用策略PART03药物说明书药物浓度监测研究文献药物临床效果监测HD患者的用药策略用药量确定因素肾功能损害程度毒性大小体内过程,-药物动力学特点主要排出途径经透析可清除的程度HD患者的用药策略肾功能Ccr40~60ml/min10~40ml/min＜10ml/minScr<177μmol/L177～880μmol/L＞880μmol/L药物用量正常量的75%~100%50%~75%25%~50%终末期肾病患者如非透析，其药物用量仅只能为正常剂量的25%~50%根据肾功能估计药物用量HD患者的用药策略补充方法：药物补充剂量=（药物理想血浆水平－目前血浆水平）×分布容积×体重（kg）简易方法：每天一次给药者于透析后给药，剂量适当提高每天多次给药者透析结束后追加给药，可以参照正常剂量给药（毒性小的药物，毒性大的药物建议减半应用）透析时的药物应用不能被透析清除的药物，无需调整用法清除显著的药物，透析后需补充HD患者的用药策略治疗药物监测一些特殊药物必须监测药物浓度有条件者应进行药物浓度监测如地高辛、环孢素、FK506、某些精神类药物等HD患者的用药策略抗生素如阿米卡星、妥布霉素、头孢克洛、头孢拉定、头孢他啶、呋喃妥因、SMZ、青霉素、[阿莫西林和氨苄西林PD时无需补充]阿昔洛韦、阿糖腺苷、氟胞嘧啶等HD时需补充需要补充者无需补充的如头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、林可霉素、红霉素、万古霉素、新青霉素I-III、四环素类、两性霉素、酮康唑、咪康唑等HD患者的用药策略抗高血压药如甲基多巴、卡托普利、依那普利、阿替洛尔、美托洛尔、二氮嗪、米诺地尔等需要补充者无需补充的如可乐定、哌唑嗪、拉贝洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔、肼屈嗪、硝普钠、硝苯地平、维拉帕米等根据血压水平调整剂量透析当天先不用，待透析结束后再根据血压应用透析当天如透前血压高，可适当选用短效降血压药蛋白结合率低的药物需透后补充剂量HD患者的用药策略抗心律失常药物如N-乙酰普鲁卡因胺、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁等需要补充者无需补充的如胺碘酮、利多卡因等经肾排泄的药物应从小剂量开始应用，逐渐调整剂量，至心律失常消失和副作用出现HD患者的用药策略镇痛镇静药多经肝脏代谢，一般不用调整剂量慢性肾功能不全时此类药物的疗效和毒性作用的敏感性增加，应减量使用，根据临床反应调整剂量肾衰竭患者盐酸哌替啶长期应用易诱发癫痫，应避免长期应用镇静药多是脂溶性、高蛋白结合，但肾衰竭时敏感性增强，且因尿毒症患者常伴反应迟钝、嗜睡，难以观察...
