糖尿病足与周围血管病变四川省卫干院附属医院四川省糖尿病防治中心胡茂清副主任医师主任糖尿病足是指与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染，溃疡和/或深部组织破坏。糖尿病足的常见病变有溃疡和坏疽。溃疡有表浅溃疡和深部溃疡。少见的糖尿病足病有Charcot关节病和神经性水肿。一、糖尿病足的流行病学资料在西方国家，5%-10%的糖尿病患者有不同程度的足溃疡。1%的糖尿病患者截肢。糖尿病已是许多国家截肢的首位原因。患糖尿病5年以上，或血糖长期控制不佳，其足部容易出现感染、溃疡、坏疽等严重并发症，糖尿病足是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因。糖尿病足终身发病率高达15%-20%。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。每年的非外伤性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。在美国,每年有66000例患者因为糖尿病而截肢致残。在中国,则数量会更多。坏死和截肢糖尿病足溃疡治疗花费巨大，平均单个溃疡的治疗费用在美国为4600美元，在中国，治疗费用在几千元到数万元不等。美国每年花在糖尿病患者的费用占整个卫生事业费的5%-6%，其中1/3用在糖尿病足治疗上。美国的平均截肢费用为25000美元，瑞典为43000美元。而早期正确的预防和治疗，可以使45%-85%的患者免于截肢。糖尿病足保守治疗成功，可大大减少医疗费用，瑞典的资料显示，可节省相当于80%的截肢费用。二、糖尿病足分类和分级溃疡和坏疽的原因有：神经病变，血管病变和感染。按病因分神经性，缺血性和混合性。按病情严重度分级糖尿病足采用Wagner分级法分为六级：•0级：皮肤完整，仅表现为皮肤冷，麻木，颜色紫褐，即有发生糖尿病足溃疡的危险因素，但无溃疡。•1级：皮肤局部表浅溃疡，有水疱，血疱等，但无感染。•2级：溃疡扩展到肌腱，骨，韧带或关节，为较深溃疡合并蜂窝组织炎。•3级：深部脓肿或骨髓炎，但骨质破坏尚不明显。•4级：1个或多个足趾或前足坏疽，已造成骨质缺损。•5级：全足坏疽，足的大部或全足感染导致严重湿性或干性坏死，肢端已变黑，尸干。三、糖尿病足的高危因素神经病变（感觉，运动，自主），尤其是失去痛觉者；周围血管病变,以往有足溃疡史；足畸形，如鹰爪足，Charcot足，有胼胝；失明或视力严重减退；合并肾脏病变，特别是有慢性肾功能衰竭者；老年人，尤其是独立生活，不能观察自已足者；糖尿病知识缺乏者；用特殊的尼龙丝检查缺乏知觉者。感觉测定：尼龙丝感觉测定，音叉测震动觉，感觉阈值测定仪。四、糖尿病足病的形成（一）压力异常：压力异常，角化细胞的活性增加，局部形成胼胝，胼胝形成又增加局部压力负荷，易发生溃疡。而神经病变易引起足部肌肉萎缩，压力失衡，出现压力异常。足的其他畸形，如足外翻，Charcot关节，糖尿病有关的关节运动受限等均可使足部压力异常。压力异常可使糖尿病人出现严重的足病。糖尿病人随着病程延长，血糖控制不理想，血脂紊乱和血压升高等，逐渐出现下肢血管病变，周围神经病变，足部畸形继发各种损伤和感染，尤其是当压力异常，有胼胝形成，皮下出血，皮肤溃疡，足深部感染伴发骨髓炎。发生足部溃疡常见部位：足跟，趾骨头及足承重部位。当有拇外翻，拇囊炎，棰状足趾、爪形趾，鸡眼、胼胝和老茧，足跟痛，平足行走痛，足部异常受压、摩擦，最终溃疡形成。拇囊炎双侧拇囊炎爪型趾和棰状趾爪型趾和棰状趾穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧压力异常可用压力测定仪来检测，压力异常可以预测足溃疡发生。有报告，合并神经病变和足压力异常者在2.5年随访期28%发生足溃疡，而压力正常者无1例发生。截肢术后对侧截肢与压力有关。糖尿病周围神经病变神经病变引起的溃疡（二）糖尿病足的血管改变Framingham发现，糖尿病患者中缺乏动脉搏动的检出率较一般人群高50%以上。而缺血往往和神经病变，轻度创伤或感染共同起作用。糖尿病足的血管改变发生率非常高，北京五家医院随机选择在医院随访1年以上病人，发病年龄>40岁，病程>5年的2型糖尿病患者393例，进行下肢多普勒检查。评分标准：•1、动脉内膜厚度：不厚（<1mm）为0分，轻度增厚（1-1.2mm）为1分,中重度增厚（>1.2mm）为2分。•2、硬化程度：正常为0分，轻度硬化（内膜不厚，但回声强，...
