1www.nc120.cn《病历书写基本规范》《病历书写基本规范》南充市中心医院医务科解读2www.nc120.cn病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。3www.nc120.cn还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。4www.nc120.cn病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。5www.nc120.cn因此，不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。6www.nc120.cn新的《病历书写基本规范》更加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强，较02年颁发的（试行）版有以下特点：丰富门急诊病历记录的书写，强调急诊留观记录重点记留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。护理记录极大简化,删除大量一般护理记录，把护士的时间还给病人。7www.nc120.cn病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；8www.nc120.cn实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名。9www.nc120.cn第一章基本要求第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。10www.nc120.cn第一章基本要求第一章基本要求第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。11www.nc120.cn第一章基本要求第一章基本要求第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。12www.nc120.cn第一章基本要求第一章基本要求第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。13www.nc120.cn第一章基本要求第一章基本要求第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。14www.nc120.cn第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。15www.nc120.cn第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。16www.nc120.cn第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。17www.nc120.cn本院规定：试用期、规培医生可以书写病历；进修医生、实习医生由科主任审定后可书写病历，并报医务科备案；有执业医师资质的进修生，由科主任审定并报医务科审批认定后可单独书写病历。18www.nc120.cn第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。19www.nc120.cn第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无...
