骨一科耿丹基本资料:床号：14床姓名：李本浩性别：男年龄：86岁过敏史：无吸烟、饮酒史：无因腰痛伴活动受限一月余于2017年8月29日轮椅推入我科治疗。一、病例介绍一、病例介绍一、病例介绍一、病例介绍一周前无明显诱因下出现腰痛腰痛症状轻，未给予重视，休息后好转不明显，逐渐出现腰部活动受限在我科门诊治疗，效果不明显，诊断为腰痛病入我科进一步系统治疗病例介绍病例介绍（病史回顾）（病史回顾）病例介绍病例介绍（病史回顾）（病史回顾）主诉：腰痛伴活动受限一月余专科情况：腰椎生理曲度变直，腰肌紧张，无明显侧弯畸形，腰4-5、腰5-骶1棘间压痛（+），棘旁压痛（+），左侧直腿抬高试验60度，右侧直腿抬高试验60度，双侧“4”字试验、股神经牵拉试验、屈膝屈髋试验（-），腰椎活动度可。双侧腱反射、跟腱反射正常，双下肢肌力、皮肤感觉未见明显异常。病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍既往史：高血压病。社会支持：退休，育2子，与老伴同住、家庭和睦，平时由保姆照顾经济情况：本地医保，住电梯房7楼中医诊断：腰痛病西医诊断：腰椎间盘突出症证型：肝肾亏虚、病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍中医辨证辨病依据患者腰痛,伴下肢行走乏力，休息后减轻、劳累后加重当属于祖国医学“腰痛病”范畴，年过古稀之年，脏腑之气已衰，肝肾亏损，则筋骨失其所养，故症见肢体疼痛，行动乏力，少气懒言，结合“舌淡，苔白，脉细”，四诊合参，当属“腰痛病”，证属肝肾亏虚型。病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍生命体征：T:36P:74次/分R:16次/分BP143/70mmHg活动情况：活动能力：需要一人协助跌倒的风险：存在ADL评分：生活可以基本自理肌力：双下肢肌力未见明显异常皮肤情况：完好休息情况：睡眠质量可营养情况：BMI:18.97kg/m2(18.5-24.9)认知功能：正常排泄情况：便秘，平日开塞露通便五官情况：听力下降二、入院时评估二、入院时评估二、入院时评估二、入院时评估日期/项目甘油三脂mmol/L尿白细胞计数尿细菌计数C反应蛋白ug/L（0-3）尿液细菌定量（0-11）8-301.8825993.710.7926三、实验室检查三、实验室检查三、实验室检查三、实验室检查日期/项目Na+mmol/LGlummol/LAST/ALTg/L钾mmol/L8-301475.621.93.4实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查心电图：窦性心率骨盆平片：骨盆退行性变胸部X线提示：两肺纹理增多心影增大，主动脉硬化四、辅助检查四、辅助检查四、辅助检查四、辅助检查医嘱予二级护理、低盐低脂饮食、测血压qd，活血化瘀，补益肝肾等对症治疗。针灸、牵引、中频脉冲电治疗、推拿、拔罐用药情况：活血化瘀：红花黄色素氯化钠参芎葡萄糖注射液消炎止痛：丹皮酚磺酸钠五、入院后治疗五、入院后治疗五、入院后治疗五、入院后治疗腰痛活动障碍生活自理能力下降焦虑有跌倒的危险有皮肤完整性受损的危险知识缺乏目前急需解决问题潜在问题长期目标六、护理问题六、护理问题六、护理问题六、护理问题评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价腰痛情况1.腰痛入院第一天1、卧硬板床休息，急性期绝对卧床；2、观察患者疼痛持续时间、性质及其他情况；3、向病人讲解疼痛原因、可能持续的时间以及给予的治疗；4、指导患者使用放松、臆想等转移对疼痛的注意力；5、遵医嘱予止痛药物，观察用药后反应后。患者疼痛较前好转3d6、注意关节局部保暖，遵医嘱配合拔罐牵引等治疗；7、合理的使用腰围，下床活动时可佩带，上至肋下缘，下至臀裂7d8、避免久站和久坐。评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价活动情况2.活动障碍入院第一天1、评估患者活动受限的程度，采取舒适卧位；2、教会患者正确的上下床方法，下床活动佩戴腰围；3、指导患者翻身时轴线翻身；•患者可在他人协助下下床轻微活动3d4、患者疼痛缓解后可开始功能锻炼，；5、功能锻炼宜循序渐进，逐步增加活动量避免劳累评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价生活自理能力情况3.生活自理能力下降入院第一天1、交代家属必须留陪护，做好安全防护工作；2、护理人员加强巡视病房，了解患者需要，常用物品放置床旁易取之...
