经心尖主动脉瓣膜植入术的基础知识VIP免费

经心尖主动脉瓣膜植入术的基础知识AnnThoracSurg2009;87:276-283http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/87/1/276摘要：目的：经心尖主动脉瓣膜植入术是一种新的微创技术，适合于高危病人在心脏不停跳、无需体外循环的条件下进行主动脉瓣植入术。描述：这种手术是经心尖部前向进行主动脉瓣植入术，使用过大（oversizing）技术，通过直接进入主动脉瓣并精确定位的方法，经导管植入固定在支架上的人工瓣膜（异种移植物）。手术步骤包括：放置股动脉和股静脉入路导丝、前侧壁胸腔微切口、心外膜起搏和进行心尖荷包缝合。瓣膜定位是在X线和超声引导下、心室快速起搏的条件下进行。评估：病人筛选是成功不可缺少的，特别是有关于自体主动脉瓣瓣环直径和钙化模式。既然成像技术是至关重要的，植入术最好在杂交手术室、由经验丰富的心脏外科、心脏内科和麻醉科医生完成。结论：本文的目的是略述这项新的微创经心尖主动脉瓣植入术的技术要点。e9b42a3d-8192-46c4-ba6b-cd12d6c50763.docPage1of101技术经心尖主动脉瓣植入术（TAAVI）是一种治疗主动脉瓣狭窄的、微创的、无需体外循环的技术。手术过程包括以左前侧壁胸腔小切口作为左室心尖部直接前向植入术的入路，随后经导管植入人工主动脉瓣。最近的临床试验已经证实TAAVI的可行性。2008年1月，适用于TAAVI的Sapien瓣膜（加利福尼亚州欧文Edwards生命科学公司生产）获得欧洲统一CE认证标志；因而，使用这项技术，多个欧洲医学中心迅速取得了越来越多的临床经验。外科瓣膜置换手术高危的高龄患者是TAAVI手术的主要目标人群。TAAVI在X线和超声引导下进行，最好在杂交手术室。高度推荐心脏外科、心脏内科和麻醉科医生密切合作，组成专门小组。本文的目的是描述TAAVI所有的详细步骤，特别强调病人筛选和手术技巧。2具体技巧2.1病人筛选和选择症状严重的主动脉瓣狭窄和外科高风险的病人可作为合适的TAAVI手术人选。外科高风险被定义为logisticEuroScore计算的死亡风险≥15％，胸外科学会的死亡风险积分≥10％，或者存在其它共患病如瓷主动脉（严重动脉粥样硬化主动脉）、曾使用专利植入物进行心脏外科手术、或者严重粘连、曾接受过射线治疗、肝硬化、由于病人制动或者明显的体质虚弱而需要避免胸骨切开。病人筛选方法包括标准的术前评估，特别是超声心动图以排除其它需要介入治疗的严重病变。严重主动脉瓣狭窄的老年患者常合并二尖瓣反流，如果后者不是很严重或者不存在器质性二尖瓣瓣叶疾病，不应该认为是主动脉瓣植入的禁忌症。应该进行颈动脉超声检查以排除严重颈动脉狭窄；应该进行心导管检查除外严重的冠心病。存在严重的冠心病时，有如下几种选择：进行高风险的传统瓣膜置换＋冠脉搭桥术，或者TAAVI＋术前行支架植入术，或者TAAVI＋微创冠脉搭桥术，如何选择应该病人的具体情况而定。在进行TAAVI之前，必须描绘主动脉根部几何结构。经食道超声心动图（TEE）是测量主动脉根部直径（长轴切面）和评估自体主动脉瓣瓣叶钙化数量和模式（短轴切面）最可靠的工具。在收缩中期测量主动脉瓣瓣环的直径（包括所有三个瓣叶的钙化），起点和终点分别为：从室间隔、主动脉瓣环和主动脉根部结合部的右冠瓣附着处，到二尖瓣前叶、主动脉瓣环和主动脉根部结合部对侧的无冠瓣附着处（Fig1）。使用主动脉根部中线的成像，至少测量三个直径。人工瓣膜的大小选择以这些测量结果为基础，大于测量结果的10％。也就是说，主动脉瓣环直径≤21mm的病人，植入23mm大小人工瓣膜；主动脉瓣环在22-24mm的病人植入26mm大小人工瓣膜。更大的29mm的人工瓣膜正在研发之中，不久的将来，它将能够治疗瓣环直径高达27mm的病人。人工瓣膜大于测量的自体瓣膜直径对于避免严重瓣周漏是必要的。然而，在僵硬的主动脉根部，应该避免人工瓣膜直径过大。三维超声心动图的经验有限，但是还不清楚这项技术能否获得更多的有意义的信息。e9b42a3d-8192-46c4-ba6b-cd12d6c50763.docPage2of10Fig1.经食道超声心动图，在长轴切面上测量主动脉瓣环直径在初次进行心脏导管检查时，也可测量主动脉根部直径，但是这个方法不如TEE更敏感。CT是测量主动脉瓣环宽度的另外一种方法，它还能...