208第六节颈内动脉狭窄临床病例讨论病例1111，经TCDTCDTCDTCD确诊的难以鉴别多发性硬化或脑血管病的脑梗塞【病史】：患者，男性，44岁。因反复发作头晕、左侧、右侧或四肢无力2年于1997年10月到我院神经内科门诊就诊。患者1987年第一次突发左侧偏瘫，当时血压正常，头颅CT结果不详，诊为脑梗塞，治疗一月后完全恢复，此后未予重视。97年2月突发头晕、复视、双侧肢体无力，当时外院查体：Bp170/110mmHg，左外展露白3mm，右上肢肌力IV，左上肢肌力III级，双下肢肌力IV级，双侧病理征阳性，双面部痛觉减退。4月份再次发生头晕、言语障碍、吞咽困难和四肢无力。自2月份以后多次出现发作性双上肢抽紧或抽痛及右上肢发作性无力。【辅助检查】：腰穿OB(+)，24小时IgG合成率增高，BAEP示中枢性损害。97年5月和97年8月头颅MRI示双侧大脑半球皮层下白质多发长T1长T2信号（见6-6-1图示）。图6-6-1头颅MRI轴位和冠状位【诊断】：多发性硬化（multiplesclarosis,MS），脑梗塞不除外。【TCD检查】：1997年10月门诊TCD检查发现RCCA起始部、双侧MCA、双侧TICA和BA狭窄。【颈动脉彩超】：（TCD检查后次日）双颈动脉节段性狭窄，RCCA重度狭窄，RECA和LCCA轻度狭窄。【DSA】（TCD检查一周后）：RCCA起始部狭窄90%，长约5-6cm）、RPCOA开放供应部209分ACA及MCA、BA明显狭窄、双侧MCA和双侧TICA狭窄。（部分TCD及DSA结果见图6-6-2）。图6-6-2脑动脉造影【ECT】：双额叶多发局灶性灌注减低，部分左顶、枕叶和右小脑灌注减低。【最后诊断】：脑梗塞，多发颅内外脑动脉狭窄。【治疗】：98年1月16日RCCA-RSubA人工血管移植术，控制血压、抗血小板药物和华法令抗凝治疗。术后一直随诊，第5年时出现左侧肢体麻木、发凉和疼痛，查体左侧桡动脉搏动明显减弱，TCD和彩超证实LSubA起始部严重狭窄。【讨论】：本患者在行TCD检查之前，曾辗转北京多家医院均诊断为多发性硬化（脑梗塞不除外），行TCD检查以后，经颈动脉彩超、DSA和ECT检查明确了脑梗塞和血管狭窄的诊断。从脑血管病的角度出发，该患者的头晕、复视、双侧肢体无力症状可以用VBA系统缺血解释，导致缺血的原因有二：BA狭窄和后循环血流部分盗向前循环。反复发作右侧肢体无力或抽痛可能与LMCA狭窄有关。本患者考虑多发性硬化可能的依据：病程中有肢体抽痛，腰穿OB阳性和IgG合成率增高，尤其头颅MRI表现为白质病灶，提示有多发性硬化的可能。如同腰穿OB阳性和IgG合成率增高不是多发性硬化所独有的表现一样，局限在脑白质的病灶也并不仅见于多发性硬化患者。其实，大动脉狭窄后的脑梗塞影像学分类可以有以下类别：皮层梗塞、深穿支动脉梗塞（基底节梗塞）、交界区梗塞（大脑前中动脉的前交界区、大脑中后动脉的后交界区以及MCA深浅穿支动脉的内交界区即皮层下白质）。现在我们再回去看该患者脑内病灶，可归纳为以下符合血管分布的病灶：右侧皮层梗塞（红色箭头，可能与RMCA狭窄或RCCA狭窄有关）、右侧内交界区梗塞（绿色箭头，可能与RMCA狭窄或RCCA狭窄有关）、左侧内交界区梗塞（黄色箭头，与LMCA狭窄有关）和左侧后交界区梗塞（白色箭头，与LMCA狭窄有关）。位于皮层下白质的内交界区梗塞是大动脉粥样硬化性狭窄所至脑梗塞的重要类210型。从动脉粥样斑块表面脱落的大栓子容易造成皮层梗塞，而微小栓子能被皮层充足的血流冲走，流至交界区时由于该区域血流灌注差使清除栓子的能力下降因此微栓子易在此处堆积而造成交界区梗塞。仅有脑损害的“多发性硬化”必须除外可能存在的由于大动脉狭窄或闭塞所致的脑梗塞，此时别忘了价廉且无创的TCD和颈动脉彩超检查，必要时可行MRA、CTA、或DSA检查。（北京协和医院病例）病例2222，疑诊线粒体肌脑病的进展性颈内动脉狭窄【病史】：男，48岁，糖尿病史数年，吸烟多年。2002年9月左侧肢体偏瘫，上肢重于下肢，住我院神经内科病房。【颈和头MRA结果】：1，颈MRA显示RICAex信号中断，远端显影（RICAintra），提示RICAex狭窄。该片中与ICA无关的其他血管有：双侧VA显影，右侧颈静脉显影（Jugularvein）好，左侧显影不好。2，头MRA显示右侧颈内动脉颅内段（RICAintra）信号减弱，符合颅外段狭窄后改变，图6-6-3。图6-6-320...
