南京医科大学第二附属医院南京医科大学第二附属医院肿瘤科肿瘤科李娟李娟临床医学基础临床医学：研究人类的生命现象，以及疾病临床医学：研究人类的生命现象，以及疾病发生、发展、防治规律的理论与实践相结合发生、发展、防治规律的理论与实践相结合的学科。的学科。循证医学：慎重、准确和明智地应用所能获循证医学：慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施。得的最好研究证据来确定患者治疗措施。临床医学基础临床医学基础内科学基础内科学基础----------诊断诊断外科学基础外科学基础----------外科总论外科总论影像诊断学影像诊断学病历及其重要性病历及其重要性主要内容主要内容病历的病历的定义定义病历的病历的定义定义病历的病历的重要性重要性病历的病历的重要性重要性病史的病史的内容内容病史的病史的内容内容定义定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门和，包括门((急急))诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。医疗活动记录的行为。定义定义对疾病的对疾病的诊断诊断和和治疗治疗具有重要的意义。具有重要的意义。临床医生：疾病的发生、发展情况、诊治临床医生：疾病的发生、发展情况、诊治经过、预后和转归。经过、预后和转归。非临床医生：分析、判断病史的真实性、非临床医生：分析、判断病史的真实性、可靠程度，丰富自己的专业知识，提高处可靠程度，丰富自己的专业知识，提高处事能力。事能力。第一节病历的重要性第一节病历的重要性病历的重要性病历的重要性一、病历是对病人疾病的诊断、治疗、护一、病历是对病人疾病的诊断、治疗、护理以及预后估计的重要依据，也是健康记理以及预后估计的重要依据，也是健康记录的一部分。录的一部分。病人复诊时，病历对其诊断和治疗都病人复诊时，病历对其诊断和治疗都具有参考价值。具有参考价值。病历的重要性病历的重要性二、可以总结诊疗经验，提高医疗和护二、可以总结诊疗经验，提高医疗和护理水平；理水平；充实和丰富临床教学内容；充实和丰富临床教学内容；进行科学研究的主要原始资料。进行科学研究的主要原始资料。病历的重要性病历的重要性三、完整的病历记录具有法律依据。三、完整的病历记录具有法律依据。病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据。和医疗事故评定的法律依据。病历书写规范化及依法管理是衡量依法病历书写规范化及依法管理是衡量依法治院的标准，同时又是病历举证能力的标示。治院的标准，同时又是病历举证能力的标示。病案质量管理病案质量管理完整的病历是确定诊断、制定治疗和预防措完整的病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的根据施的根据病案首页病案首页--------数据效应数据效应病历书写、病程记录病历书写、病程记录----------核心制度核心制度辅助检查报告单辅助检查报告单--------技术水平与管理质量技术水平与管理质量病案质量管理病案质量管理病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是医疗质量水平的综合反映，是基础医疗工作的医疗质量水平的综合反映，是基础医疗工作的关键环节。关键环节。病案质量直接影响等级医院的评审成绩。病案质量直接影响等级医院的评审成绩。病案为医院开展科研提供了真实可信的数据。病案为医院开展科研提供了真实可信的数据。是衡量教学医院医疗质量和教学质量的重要依是衡量教学医院医疗质量和教学质量的重要依据之一。据之一。20102010年年33月月11日日颁布的颁布的《《病历书写基本病历书写基本规范规范》》，对各医疗机构，对各医疗机构的病历书写行为进行详的病历书写行...
