2016欧洲《急性肠系膜缺血》指南解读郴州市第一人民医院急诊科徐自强EurJTraumaEmergSurgESTESguidelines:acutemesentericischaemia一、概述1、定义•突然发生的肠系膜动脉或静脉闭塞，或血液循环压力降低导致肠系膜循环流量不足以满足代谢的需要，就称为急性肠系膜缺血（acutemesentericischaemia，AMI）。2、流行病学•在欧美国家，急性肠缺血（AMI）大约占急性住院病人的比例为1∶1000在日本，由于血管病变发病率低，故AMI估计为1∶10,000。•英国总发病率为0.63/100,000人/年，瑞典对病人进行尸解后估计高达他们的20倍，为12.90/100,000人/年。•在尸解中65%的病人被诊断为肠系膜上动脉栓塞。3、临床分类按病因分类，AMI分成四种•1、肠系膜动脉栓塞（EAMI）；•2、肠系膜血栓形成（TAMI）；•3、肠系膜静脉血栓形成（VAMI）；•4、非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）。二、临床表现1、临床症状•主要症状：腹痛。•其它最常见的症状：恶心（93%）、呕吐（80%）、腹泻（48%）。2、腹痛的特点•不定位的局部性腹痛；•但当缺血发展到梗死，呈弥漫性腹痛；•当发展到透壁性梗死时，就会出现发热、血性腹泻和休克。•临床特点：症状重，体征轻。症状与体征不相符。三、诊断（问与答）1问：在急性腹痛的患者中，那些临床因素提示怀疑AMI?•答：大多数病人出血突发性腹痛。AMI早期的特点是临床表现与体征不相符，即症状重，体征轻。在病程的早期患者出现恶心、呕吐，肠道排空的症状，多样的局部性腹痛，但当缺血发展到梗死，呈弥漫性腹痛。但发展到透壁性梗死，就会出现发热、血性腹泻和休克。2问：有如何区分四种AMI的临床特征？•答：•EAMI:突发性腹痛，常伴有房颤。•TAMI:缓慢起病，常出现餐后腹痛，体重减轻（体重减轻提示有慢性肠系膜缺血。动脉粥样硬化是主要因素）。•VAMI:年轻患者多见（40岁以上），腹痛症状较轻，可维持数天。常伴有高凝状态，例如，肝硬化、重度胰腺炎、腹部创伤和恶性肿瘤。•NOMI:表现为隐匿性，多见于危重病和需要机械通气的病人。EAMI的临床三联征1、突发腹痛；2、自发地肠道排空（呕吐和腹泻），而又没有明显的体征，3、潜在的栓子来源（如房颤）。这就是“临床三联征”，大约40-80%的病人能够见到这种“临床三联征”。NOMI的诊断标准•在危重病人中出现如下3项：•1、肠梗阻或腹痛；•2、需要儿茶酚胺类血管活性药物；•3、突发低血压或转氨酶增高。指南建议•1、房颤的病人突发腹痛，应考虑肠系膜动脉栓塞引起的AMI（EAMI）；•2、有动脉粥样硬化的病人，尤其伴有餐后综合征者(餐后出现腹痛）应怀疑肠系膜动脉血栓形成引起的AMI（TAMI）；•3、高凝状态的病人出现腹痛，应想到静脉血栓形成引起的AMI(VAMI)；•4、危重病人如果出现意想不到的病情恶化，则要考虑非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）。3问：有早期诊断AMI的检验吗？敏感性和特异性怎样？•答：常规应用于早期诊断AMI的实验室检验的敏感性和特异性均差。•最有前景的血浆标志物是脂肪酸结合蛋白（I-FABP）和α-谷胱甘肽S-转换酶（GST）以及乳酸。•D-二聚体不能区分AMI与非急性肠系膜缺血。指南建议•乳酸水平正常，不能排除AMI，乳酸水平也不能用于诊断MAI。•常规实验室检查（血常规、肌酸激酶等）可以反映出疾病的进展，但不能用作AMI的诊断。4问：最有敏感性和特异性的检查是什么？•答：最具有敏感性和特异性的诊断工具是双期多层螺旋计算机断层扫描（MDCT）增强检查。•依据：MDCT具有较高的特异性和敏感性。•MDCT的汇总敏感度是：93.3%，（95%CI82.8,97,6%）汇总特异度是：95.9%（95%CI91.2,98,2%）。在确诊的AMI中，诊断为EAMI/TAMI的比例为69%，诊断为VAMI的是15%，诊断为NOMI的是16%。临床建议•对疑似AMI的病人，应立即做多层螺旋计算机断层扫描（MDCT）静脉增强检查。因为口服对比剂延迟做MDCT的时间，故不主张采用。•除了怀疑NOMI需做经皮血管造影外，在其它类型的AMI的初步诊断中不常做经皮血管造影检查。四、治疗（问与答）5问：复苏的目的是什么？常用什么液体？•答：复苏主要目的是恢复足够的组织或器官的灌注，保证氧供。常选用晶体液。•治疗AMI的主要目标归纳为“3R”：足...
