抗凝药物的发展进程ⅫⅫaⅪⅪaⅢⅨⅨaaⅦⅦCa2+ⅧⅩⅩaⅤCa2+ⅡⅡa(凝血酶原)(凝血酶)纤维蛋白原纤维蛋白内在凝血途径外在凝血途径凝血途径抗凝药物的发展简史有效、安全、方便1930s1940s1980s1990s2000s普通肝素:多个作用靶点，注射VKAs:多个作用靶点，口服LMWHs:多个作用靶点，皮下注射直接凝血酶抑制剂:单个靶点，口服和注射间接Xa因子抑制剂:双靶点，注射直接Xa因子抑制剂单个靶点，口服现在ATIII+Xa+IIa(1:1ratio)普通肝素(凝血酶间接抑制剂)1930s1930sATIII+Xa静脉间接Xa抑制剂20022002IIa口服直接凝血酶抑制剂20042004ATIII+Xa+IIa(Xa>IIa)低分子肝素1980s1980sII,VII,IX,X(ProteinC,S)华法林1940s1940sXa口服直接Xa抑制剂2008200830年代普通肝素进入临床应用IIa静脉直接凝血酶抑制剂1990s1990s普通肝素抗凝机制外源性凝血途径XIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIaVIIaVIIa肝素组织因子组织因子抗凝血酶抗凝血酶IIIIII内源性凝血途径大学生McLeanJ发现的普通肝素是1916年由美国约翰霍普金斯大学医学院生理系，1937年由加拿大BestCH与MurrayG首次应用于临床。6普通肝素并非临床的最佳选择ATIII+Xa+IIa(1:1ratio)普通肝素1930s1930sATIII+Xa静脉间接Xa抑制剂20022002IIa口服直接凝血酶抑制剂20042004ATIII+Xa+IIa(Xa>IIa)低分子肝素1980s1980sII,VII,IX,X(ProteinC,S)华法林1940s1940sXa口服直接Xa抑制剂2008200840年代华法林进入临床IIa静脉直接凝血酶抑制剂1990s1990s华法林1、华法林为维生素Ｋ拮抗剂，1939年由LinkKP发现，1953年首次用于临床。2、凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝中首先合成为前体，无抗凝活性，这些凝血因子的氨基末端谷氨酸残基需在维生素Ｋ参与下羧基化，才具有抗凝生物活性。华法林可抑制此羧基化，从而发挥抗凝作用。3、口服后很快自肠道吸收，90％与血浆蛋白结合。在肝中被细胞色素P450酶系代谢，代谢产物与葡萄糖醛酸结合由尿和粪便排出。4、对于脑卒中等危险患者的长期应用较为方便，但给药方案复杂，停药后抗凝效果还能持续多天，而且可与药物、食物相互作用，产生不可预知的效应。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ吸收完全，起效、作用时间可预测用药4-5天达最大疗效，停药5-7天作用消失华法林（维生素K拮抗剂）适应症房颤心瓣膜置换术后心肌梗死合并巨大室壁瘤静脉血栓栓塞症适应症359202INR<目标值下限，增加1/4片，3d内复查该日停药次日复查若仍＞3.0继续停药无出血—停药，口服维生素K3-5mg次日复查停药，口服维生素K1-2.5mg，次日复查停药，静推维生素K5mg和/或静滴新鲜冰冻血浆，次日复查华法林剂量调整INR值初始初始剂量剂量1.5-1.5-3mg3mg治疗剂治疗剂量范围量范围窄窄起效起效//停药可停药可逆性慢逆性慢需要监需要监测测高高出血率出血率药物和食药物和食物相互反应物相互反应主要副作用是出血泌尿道、胃肠道、脑出血轻则停药自行恢复重则应注入维生素K1必要时输新鲜血浆华法林应用率低的原因出血血栓草药西药影响华法林作用的因素（药物）广谱抗生素阿司匹林对乙酰氨基酚地尔硫卓胺碘酮他汀类利福平巴比妥类消胆胺利巴韦林卡马西平螺内酯维生素k当归银杏丹参人参连翘疾病饮食影响华法林的作用因素(非药物)粘液水肿腹泻呕吐心衰甲减菠菜白菜韭菜青椒西兰花甘蓝绿茶猪肝注意事项慎用禁用妊娠严重的肝肾功能损害出血倾向华法林使用注意事项围手术期或外伤活动性消化性溃疡中重度高血压（血压大160/100mmHg）华法林并非临床的最佳选择ATIII+Xa+IIa(1:1ratio)普通肝素1930s1930sATIII+Xa静脉间接Xa抑制剂20022002IIa口服直接凝血酶抑制剂20042004ATIII+Xa+IIa(Xa>IIa)低分子肝素1980s1980sII,VII,IX,X(ProteinC,S)华法林1940s1940sXa口服直接Xa抑制剂2008200880年代低分子肝素进入临床IIa静脉直接凝血酶抑制剂1990s1990s低分子肝素抗凝机制外源性凝血途径XIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIaVIIaVIIaLMWH组织因子组织因子抗凝血酶抗凝血酶IIIIII内源性凝血途径低分子质量肝素1、1976年Johnson发现由普通肝素经过解聚和分离所得（一般相对分子质量低于7000为低相对分子质量肝素）。2、...
