房颤患者对出血风险评估首都医科大学附属北京安贞医院杜昕华法林预防房颤脑卒中临床研究62%ESC2011CHADS2≥2者OAC服用率有房颤史，CHADS2≥2OAC*P≤0.005vs.北美*****中国卒中合并AF抗栓治疗现状ChinaQUEST研究62个中心,4782例卒中,10%合并AF,平均72岁OAC服用率未卒中8%卒中住院11%出院3月13%出院12月10%IntJStroke2011;10:1747抗凝期间大出血年发生率大出血年发生率%平均1.2%/年CHCHAADS2DS2计分的两面性计分的两面性JAMA2001:2864Circulation2007:2689不抗凝---1年卒中率（％）抗凝---1年大出血率（％）CHADS2计分老年房颤患者应用华法林13.1%4.7%严重出血多发生于服药的90天内缺血性卒中高危的患者华法林致严重出血的风险更高Circulation2007:2689亚裔应用华法林颅内出血风险增加Shen.JACC,2007,309房颤患者最关注什么？出血风险评估•评估出血风险比较难•很多因素增加出血风险脑卒中的危险因素也是出血的危险因素出血的危险因素往往是暂时存在的–药物-药物间，药物-食物间相互作用–手术或介入治疗相关–INR的值•出血的定义在不同研究中不相同影响出血风险的因素•抗凝治疗强度•抗凝管理方式常规管理、抗凝门诊和自我监测•患者特点年龄基因型贫血合用药物或酒精•抗血小板药物、NSAIDs、影响抗凝强度药物既往卒中病史出血病史合并疾病（高血压、肝、肾功能不全）出血风险与抗凝治疗强度华法林治疗期间颅内出血的发生率影响出血风险的因素•治疗时间第一个月3.0%第二个月-1年：0.8%/月1年后：0.3%/月•大出血病史服用华法林期间再次大出血的发生率：1.3-7.2%LipGYetal.Europace2011;13:723-46ATRIA出血评分•分析了9186例服用华法林的患者资料HEMORR2HAGES•低危：0-1分•中危：2-3分•高危：≥4分HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D吸毒或酗酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高危，须警惕，并定期复查各种出血评分系统间的比较卒中风险高患者抗凝治疗获益更大Circulation.2012;125:2298-2307出血风险高患者抗凝治疗获益更大Circulation.2012;125:2298-2307抗凝治疗的净获益Circulation.2012;125:2298-2307临床决策•脑卒中30天内死亡率为24%•大出血30天内死亡率为4%---主要因为出血后停用抗凝药物导致的脑卒中引起•出血危险评估并非用于决策是否应用抗凝药•HAS-BLED评分≥3分提示规律监测和随访，并不是停用或不用抗凝药物•出血危险评估的意义在于提醒医生考虑可能纠正的危险因素，如未控制的血压，波动大的INR，同时合用阿司匹林/NSAIDs等药物如何理解临床研究中报告的大出血•大出血≠有临床显著意义的出血•定义中包括无症状的血红蛋白降低2-3g/dL、穿刺部位出血和鼻出血•胃肠道出血治疗的进步使大出血的后果显著减小监测INR•每月监测一次：TTR50%•每周监测一次：TTR85%•14项患者自我监测研究的荟萃分析：显著降低TE、死亡率和大出血提高TTRLancet2006；367:404-11阿司匹林在房颤脑卒中预防中的作用•抗血小板药物使卒中率降低22%•单用阿司匹林的研究显示，卒中的发生率降低19%(–1~35)，死亡率降低14%(–7~31)•这一结果主要是SPAF-1引起的阿司匹林325mg/天，卒中率降低42%•随着年龄增长，华法林的益处增加而阿司匹林的益处减少阿司匹林不能降低75岁以上老年人卒中率阿司匹林并不比华法林更安全大出血（包括颅内出血）的发生率并没有显著差别年龄越大，华法林的优势越明显大出血年发生率脑卒中年发生率<6565-7070-7575-80>80<6565-7070-7575-80>80Stroke.2009;40:1410-1416华法林阿司匹林NOAC均减少颅内出血JACC2012;59:1413谢谢！和患者共同决策（SDM）阿司匹林治疗华法林治疗•Warfarinversusaspirinforstrokepreventioninanelderlycommunitypopulationwithatrialfibrillation(theBirminghamAtrialFibrillationTreatmentoftheAgedstudy,BAFTA):arandomisedcontrolledtrial.Lancet2007;370:493–503.•21.RashA,DownesT,PortnerR,YeoWW,MorganN,ChannerKS.Arandomised•controlledtrialofwarfarin...
