慢性危重症慢性危重症,,如何认识和干预？如何认识和干预？广元市中医医院重症医学科吕均病案1•患者门某某，男，78岁，因高坠伤致颈椎骨折，颈髓损伤高位截瘫，全身多发损伤，创伤失血性休克，经积极抢救治疗，并转华西行颈椎骨折手术治疗。术后需长期机械通气支持，转回我院。•患者高位截瘫，长期机械通气，反复出现肺部、泌尿系统感染、压疮等并发症，经积极康复治疗和营养支持，均能及时纠正，存活2年，在机械通气状态下，情况较稳定。•每年医保费用40万元用完（家属自费每年约10万元，含购买白蛋白），第2年底，家属协商后停用呼吸机，呼吸窘迫症状严重，1天后患者死亡。病案2•患者李某某，男，72岁，慢阻肺急性加重，呼吸衰竭，肺性脑病，肺心病，肺大泡，消化道出血，高血压病心脏病入住ICU，给予紧急气管插管机械通气，配合积极抗感染治疗，10天后因脱机失败，予以气管切开，持续住院治疗18天后脱机，30天后顺利堵管，40天后恢复出院，出院后半年病情稳定，生活质量恢复。•住院花费16万元（家属自费2万元）。两位患者共同特点•1、在危重阶段积极治疗，病情得以暂时缓解，并在危重状态下活下来了；•2、活下来后恢复缓慢仍需继续监护支持治疗；•3、生活质量受到影响，花费巨大。慢性危重症慢性危重症（（ChronicCriticalIllnessChronicCriticalIllness））长期或较长期处于危重病状态慢性危重症包括ICU前和ICU后危重症，这里特指ICU后危重症慢性危重症的提出•概述：–随着知识水平和重症监护技术的提升，使更多的危重病人得以生存在严重的危重病状态。这些患者存在恢复缓慢，无法脱离重症监护和脏器支持。成为急性危重病人经积极治疗后的一个意想不到的结果。–许多慢性危重症患者在功能能力、认知状态和生活质量方面存在严重缺陷，需要耗费大量的住院费用，出院后需要长期护理。–“长期危重症”这个术语是GirardK,RaffinTA.在1985在一篇题为“拯救还是死亡”的文章中首次提出的，在一些研究中，其死亡率约为50%至60%。又称为“慢性危重症”（CCI）。作者关注的是那些在最初的重病中幸存下来，但仍然需要重症监护的患者（ICU后患者）。GirardK,RaffinTA.Thechronicallycriticallyill:tosaveorletdie?RespirCare.1985;30:339-47慢性危重症定义•慢性危重症(CCI)：指ICU的重症患者，在最初的急性病中存活，但仍会经历持续的器官衰竭，需要长期的重症监护和脏器支持，或在积极治疗后仍难以逆转病情，进入临终关怀的慢性危重综合征。一般以机械通气时间超过8-10天作为急性与慢性的分界点。–不同疾病采用标准不同：1、机械通气8天以上；2、纽约心脏协会心功IV级；3、根据美国胸科协会的标准，慢性阻塞性肺疾病重度（高碳酸血症、肺动脉高压或家庭氧疗）；4、需要肾脏替代治疗慢性肾功能衰竭；5、对化疗、放疗或类固醇（长期使用或近期使用高剂量）或患有免疫抑制疾病（淋巴瘤）而需要免疫抑制治疗的患者；6、白血病或艾滋病等等。ICU是慢性危重症的加工厂•通过ICU的积极治疗和管理，许多病人通过好转或恢复出ICU。•不幸的是，很大比例的危重病人没有改善，并成为慢性危重患者。这些患者中有很大一部分在数周至数月内，需要通过特殊的支持和强化治疗来维持生命。慢性危重的临床特征•1、呼吸衰竭，需要长期依靠机械通气；•2、慢性危重病是一种综合征：–由肌病、神经病和身体成分改变引起的深度虚弱，包括体重下降、肥胖增加和水肿；–特殊的神经内分泌变化，包括垂体前叶素脉冲分泌丧失，靶器官合成与代谢激素水平受损；–多重耐药菌感染的几率增加；–长期或永久性昏迷或谵妄的脑功能障碍；–因营养缺乏、水肿、约束和长时间制动引起的压疮；–疼痛、口渴、呼吸困难、抑郁和焦虑症状；–气管插管时不能沟通的问题。慢性危重症临床定义的框架美国慢性危重病的流行病学•华盛顿大学医学院肺病和危重病医学科一项研究:–选择符合条件的6类患者：长期机械通气（即机械通气至少96hr）、气管切开、脓毒症、严重创伤、脑卒中（包括缺血性卒中和脑出血）、脑外伤。–在研究期间的3235741名ICU病人中，共有246151人(7.6%)符合CCI的标准。符合条件最多的是急性机械通气时间超过...
