急性心肌梗死VIP专享VIP免费

急性心肌梗死王在青心肌梗死（myocardialinfarction，MI）图示左冠状动脉主干左回旋支左前降支右冠状动脉病因和发病机制一、基本病因：冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。斑块破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞动脉引起不稳定心绞痛微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞动脉引起STEMIAMI发病机制AdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):30-46.斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜二诱因6Am～12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等病理演变心肌病变：20~30min→心肌开始坏死1~2h→心肌凝固性坏死6h后→梗死灶变白1~2w→开始吸收、纤维化3~4w→瘢痕愈合→OMI）诊断思路缺血症状特征性心电图心肌损伤特异性标志物AMI1.疼痛2.放射痛典型缺血症状1.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛2.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞3.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致4.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿其他症状定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波下壁——ⅡⅢaVF侧壁——ⅠaVLV6前壁——V2－4前间壁——V1-3广泛前壁—V1－5正后壁——V7-9右室——V4R-V5RST段抬高型心肌梗死急性前间壁+前壁心肌梗死（超急性期）STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移急性前间壁、前壁心肌梗死心电图表现ST段抬高急性广泛前壁心肌梗死心电图表现病理性Q波非ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型急性心肌梗死的心电图诊断依据：新发生的ST—T改变持续24小时以上。ST段压低或T波改变标准：两个相邻导联上新出现ST段水平或下斜型ST段压低≥0.05mV和或两个相邻导联T波倒置≥0.1mV.1、右胸导联ST段抬高的意义：右胸导联ST抬高诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性和特异性，其中又以V4R导联的价值最高。目前认为V4R导联ST段抬高超过0.05mv，诊断右冠状动脉近段阻塞的敏感性82~100%，特异性68~77%。但ST段抬高持续时间短暂，约一半患者胸痛12小时后即消失。急性右心室肌梗死的心电图诊断２、右胸导联出现病理性Ｑ波的意义：右胸导联出现新的病理性Ｑ波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指征。正常人所有右胸导联不会均出现ＱＳ型，若在所有的右胸导联ＱＲＳ波群均呈ＱＳ型，且伴有ＳＴ段抬高，则符合右心室心肌梗死的心电图特征。急性右心室肌梗死的心电图诊断实验室检查:血清坏死标志物心肌标记物开始升高时间高峰时间持续时间cTnT或I3~4小时11~24小时24~48小时7~10天10~14天CK-MB4小时16~24小时3~4天Mb2小时12小时24~48hCK6小时12小时3~4天AST6~12小时24小时3~6天LDH8~10小时2~3天1~2周超声心动图了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全放射性核素心肌显象/血池扫描其他检查从3:2模式转变为1+1模式急性心肌梗死诊断1.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及坏死的心电图动态演变3.心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变三条中两条符合急性心梗诊断成立3:2模式急性心肌梗死诊断急性心肌梗死诊断新模式1+1模式第一个1：有典型的心肌坏死标记物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落第二个1：下述4条中1条存在时①心肌缺血的症状②冠脉介入治疗术后③ST段抬高或压低④出现病理性Q波1+1诊断模式鉴别诊断：----心绞痛----急性心包炎----急性肺栓塞----主动脉夹层（1）疼痛持续多为3至5分钟，小于30分钟，程度较轻，休息或舌下含化硝酸甘油可缓解。（2）心电图ST-T呈一过性缺血表现（3）血清心肌酶活性基本正常。（1）多为心前区刀割样或针刺样锐痛，咳嗽、深呼吸和变动体位时加重（2）心脏叩诊心界扩大，听诊可闻及心包摩擦音（3）心电图除avR外胸痛开始即到高峰，常放射到背、腹、腰和下肢，两上肢血压和脉搏可有明显差异，心电图无特异改变，血心肌坏死标记物不增高，二维超声心动图、核磁共振等可以鉴别。（1）可突发胸廓中心部位撕裂样锐痛，开始时较为剧烈，范围较广，常向背部、腰部及上腹部放射。（2）四肢脉搏强...