急性呼吸困难的急诊处理广州医科大学附属第一医院急诊科病例1•主诉：喘憋半小时。思路•判断：是否为呼吸困难。•判断：肺源性或心源性或其他原因。•最常见原因：COPD，急性心衰，过敏，严重疾病的临终状态。•可能会用到的操作——•首先会进行心、肺检查。•进行血压、心电图检查。•要进行静脉留置针穿刺输液。•可能会放置口咽通气道或气管插管。•可能会应用球囊面罩通气。•可能会用到硝酸酯类药品、速尿、喘啶、皮质激素。•要准备坐姿搬运工具。•必要时准备手套、吸痰器。•切记——带氧气袋及吸氧导管现场处理?•问发病情由。伴发症状。既往病史。同时进行•查神志、心、肺。心电图、血压。同时进行问题的要点•事发时情景——刚才怎么回事？•时间——多长时间了？•伴随症状——咳嗽吗？发烧吗？能不能躺下？胸前疼吗？有痰吗？痰是什么颜色？•既往病史——原来有什么病？最近怎么样？都吃什么药？问来的信息•刚才在床上躺着躺着忽然就喘起来了，躺也躺不住了，脸色也不好看了，扶着坐起来，还是不行，出了好多汗。•没咳嗽，嗓子里听着有痰，呼噜呼噜的，没听到喘鸣音；一直好好的，没有感冒、发烧。•大约有半小时了。怎么呆着都不行，躺不下。•原来有心脏病，房颤，一直没犯。半个月前摔了一跤，右腿股骨颈骨折，在家躺着休养。•最近间断口服止疼药，没吃其他药物。检查步骤及要点•一般情况：•老年女性，神清，靠坐体位，大汗，面唇紫绀，呼吸急促，言语断续。•可见轻度“三凹征”，颈静脉充盈不明显。•双肺呼吸音低，左侧低于右侧，双肺可及广泛细小水泡音，肺底较明显，少许痰鸣音，未闻及哮鸣音。•心音强弱不等，心律绝对不齐，心率约150次/分。听诊受干扰，未闻及明显心脏杂音。•腹软无压痛，触诊欠佳，未及明显肿大肝脏。•左下肢浮肿较明显。初步判断病情——选择措施•诊断：•呼吸困难原因待查：急性左心衰。•快速房颤。•右股骨颈骨折半月。•措施：•病情危重，立即予以吸氧，准备建立静脉。•交代病危，进一步询问病情。。进一步询问•刚才有什么原因引起吗？——没有。就躺在那，我们帮她慢慢按摩着腿，突然就喘起来了。•最近有没有憋气、胸闷？——没有。精神好着呢。刚才还跟我们说着话呢。•有没有胸前区疼痛？——没有。•吃东西怎么样？——很好，刚吃完早点，一点儿都不少。•大小便好吗？——大便两三天一次，有时候得吃通便药，尿不少，都是躺着解。腿摔坏以后就一直躺着，大夫建议卧床休养，不要活动。•平时腿肿吗？——刚摔着时，右腿有一点儿肿，过了三四天就不肿了。•左腿什么时候肿的？——左腿是最近两天才开始肿的，可能是压的。•两条腿疼吗？——右腿不搬动不疼，左腿不疼。进一步检查•血压：175/70mmHg。•心电图：房颤，心率136次/分，SⅠQⅢTⅢCRBB。•下肢检查：左下肢浮肿，以膝关节以下明显双下肢足背动脉搏动均正常，双侧足趾甲床充盈正常。右髋关节处有压痛，其余均无压痛EKG特征：房颤，CRBB，SⅠQⅢTⅢ进一步病情判断•主要症状：呼吸困难——比较符合急性左心衰表现。•既往病史：房颤，右股骨颈骨折——现为快速房颤，右股骨颈骨折卧床休养中。•其他症状——左下肢浮肿2天余。•发病时可能相关的情况——做下肢按摩。•有意义的阴性情况——近来无发热、咳嗽、咳痰、喘息。•有意义的阴性情况——近来无胸痛、憋气、胸闷。•其他参考情况——近来只间断服用止疼药，一切情况似乎均正常。治疗措施•采取坐立体位。•应用面罩吸氧。•建立静脉通路：应用硝酸酯类药物及速尿。•进行各种监护：心电、血压、血氧、呼吸、脉搏。•得到的有意义指标——血氧饱和度78%，且难以再提高。•诊断•1.呼吸困难原因待查：急性左心衰。•可能的诱因：急性肺栓塞。•2.冠心病，快速房颤。••严密观察•血压、心率、血氧饱和度、神志变化。•注意急性呼吸衰竭的出现。•治疗•抗心衰——镇静、吸氧、强心、扩冠、减轻心脏负荷。•减轻肺水肿，改善通气。选择用药思路•主要问题——急性心衰。•原因——肺循环阻力增加。•治疗关键——减轻肺循环阻力。•治疗方法——扩张肺部血管（动静脉）。•选择用药——硝酸甘油...
