§5心脏检查山东大学山东大学附属济南市中心医院心内科中心医院心内科王华亭王华亭概述运用视、触、叩、听等检查方法初步判定有无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位及程度．在临床上具有重要的意义。尽管现代心血管检查方法的进展日新月异，但心脏的视、触、叩、听仍为基本方法，每个医学生必须熟练掌握。检查的注意事项一般采取仰卧位或坐位；环境应安静，对于杂音的听诊尤为重要；光线最好是来源于左侧，室温不低于20℃；受检者应充分坦露胸部，绝不可隔着衣服听诊；检查者应全神贯注，按规范的检查手法，一丝不苟地仔细检查，以便全面分析。教学目的与要求：比较准确地叩出心界掌握第1、2心音产生机理、鉴别，了解其增强、减弱的意义熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌握听诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。熟悉常见心律失常的听诊特点心脏体表投影一、心脏视诊Inspectionoftheheart心脏视诊要点：检查者站在病人右侧，两眼与病人胸廓同高，以便观察心前区异常搏动和隆起视诊心尖搏动时，两眼视线应与心尖区呈切线位置。(一)心前区隆起与凹陷正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。异常情况：先天性心脏病或儿童时期即患风湿性心脏瓣膜病伴有心脏增大，尤其是右室增大时，使正在发育中的左侧前胸壁受压而向外隆起；大量心包积液时，心前区胸壁受挤压而向外膨隆，外观显得饱满；鸡胸和漏斗胸心前区呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心脏病等。(二)心尖搏动的定义心尖主要由左室构成。心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部助间组织向外搏动，称为心尖搏动(apicalimpulse)。(二)正常心尖搏动1．正常心尖搏动位置在第5肋间左锁骨中线内0.5-1.0cm处，范围以直径计算为2.0-2.5cm。一般明显可见，肥胖者或女性乳房垂悬时不易看见。(二)心尖搏动改变2.心尖搏动的改变主要是心尖搏动位置、强弱及范围的改变。(1)心尖搏动位置的改变:生理条件下，心尖搏动的位置可因体位改变和体型不同有所变化。仰卧时，心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动可左移2-3cm；右侧卧位可向右移1.0-2.5cm；小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位，心尖搏动向上外移，可达第4助间；瘦长型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可达第6肋间。(二)病理性心尖搏动病理条件下，心尖搏动位置可由以下原因发生改变：1)心脏疾病：左室增大，心尖搏动向左下移位。右室增大：心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间．即正常心尖搏动的镜相位置。(二)病理性心尖搏动2)胸部疾病：一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动亦随之稍向患侧移动。侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位。3)腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，膈肌位置升高，心脏移位，从而使心尖搏动位置上移。(二)心尖搏动强度及范围的变化1)生理条件下的变化：胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋间变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小；胸壁薄(消瘦、儿童)或肋间增宽时，心尖搏动强，范围也较大。此外，在剧烈运动或情绪激动时，由于心搏有力和心率加快，心尖搏动也可增强。2)病理条件下的变化：心尖搏动增强：见于左室肥厚、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥厚心尖搏动明显增强。心尖搏动减弱：心肌病变(急性心肌梗死、心肌病等)心尖搏动减弱；心包积液、右侧胸腔大量积液或积气、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。负性心尖搏动负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动(inwardimpulse)，见于粘连性心包炎，由于心包与周围组织广泛粘连所致。此现象又称Broadbent征。右心室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位，左室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。(三)心前区异常搏动1．胸骨左缘第2肋间搏动见于肺动脉高压，有时也可见于正常青年...
