儿童感染性休克诊断与治疗张育才zyucai2005@hotmail.com上海市儿童医院上海交通大学附属儿童医院Copyright2010©byDr.yucaiZhang携手同心抗击EV71主要内容一、脓毒症与感染性休克流行病学二、SIRS与感染性休克三、感染性休克治疗四、重要器官功能维护主要内容一、脓毒症与感染性休克流行病学二、SIRS与感染性休克三、感染性休克治疗四、重要器官功能维护脓毒症是急诊医学关注的热点成人严重感染的患者不断增加发病率每年上升1.5%-8.0%1000人有3人患严重感染性疾病第10位的致死原因,每小时死25人儿童脓毒症是小儿死亡的常见原因脓毒症发病率与病死率儿童美国每年有4万多名严重脓毒症患儿婴儿死因第4位儿童死因第3位美国儿童严重脓毒症病死率上世纪60年代97%90年代9%每年死亡4300例占全美国病死儿童的7%脓毒症经济负担重美国公立医院每年费用超过23亿美元国内大医院重症肺炎住院1例4000-6000元主要内容一、脓毒症与感染性休克流行病学二、SIRS与感染性休克三、感染性休克治疗四、重要器官功能维护感染性休克（脓毒性休克）定义术语含义不清败血症休克败血症(septicemia)菌血症(bacteremia)毒血症（toxemia）脓毒症（sepsis）2004年前脓毒症的定义比较混乱脓毒症定义历史背景儿童2002年国际儿科界脓毒症会议（得克萨斯）五国（加拿大法国荷兰美国英国)专家明确以下概念感染（infection）脓毒症（sepsis）严重脓毒症（severesepsis）脓毒性休克（septicshock）器官功能障碍（organdysfunction）经3年讨论于2005年1月公开发表脓毒症及感染性休克（脓毒性休克）脓毒症（Sepsis）感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）感染性休克或脓毒性休克（SepticShock）脓毒症出现循环功能障碍概念的进展炎性介质失控逐级放大连锁反应损伤细胞膜影响细胞代谢器官缺血血流动力学不稳定组织器官损伤感染发展过程中机体是受害者和积极参与者临床过程：脓毒症Sepsis(感染+SIRS)严重脓毒症SevereSepsis（全身性感染）感染性休克多器官功能障碍（MODS）感染性休克的诊断（中华儿科学会急诊组；中华急诊学会儿科组）感染性休克早期（代偿期）：6项选3项意识改变皮肤改变心率、脉搏、呼吸毛细血管再充盈时间尿量代谢性酸中毒感染性休克晚期（失代偿期）血压下降（尿量，毛细血管再充盈时间比国外宽）循环功能障碍指标比较尿量毛细血管再充盈时间国外<0.5ml/kg.h>5s中国<1ml/kg.h≥3s儿童感染性休克特点儿童血流动力学不稳定有效血循环量不足心输出量下降外周血管阻力不一定低成人心输出量代偿明显外周血管阻力下降主要内容一、脓毒症与感染性休克流行病学二、SIRS与感染性休克三、感染性休克治疗四、重要器官功能维护主要治疗措施1.容量复苏2.血管活性药物3.控制感染4.肾上腺皮质激素5.纠正凝血障碍6h复苏目标：（早期目标导向治疗:earlygoaldirectedtherapy,EGDT）①CVP：8-12cmH2O②平均动脉压达到同年龄正常指标③尿量≥0.5ml/kg.h④中心静脉或混合静脉血氧饱和度（ScvO2或SvO2）≥0.71.容量复苏早期复苏目标治疗（earlygoal-directedtherapy,EGDT）Rivers等：263例严重脓毒症和脓毒性休克在入住ICU前，6h早期复苏目标：130例，病死率30.5%常规复苏目标：133例，病死率46.5%（p=0.009）RiversE,etal.NEnglJMed,2001,345:1368-1377早期目标导向治疗（earlygoaldirectedtherapy,EGDT）手段：①较大量的液体：可以达到60－80ml/1h②输注红细胞（Hct〈0.3，CVP已达8-12cmH2O，ScvO2〈0.7）③血管活性药物液体性质胶体液右旋糖酐、血浆、白蛋白可提高血浆渗透压可使扩容强而持久等张晶体液生理盐水、林格液价廉易得胶体液、晶体液临床试验16个ICU,7000例危重患者的多中心、双盲、随机对照研究生理盐水和白蛋白容量复苏蛋白组和盐水组的机械通气时间和肾脏替代治疗时间均无显著性差异28d病死率分别为20.9%和21.1%,无统计学差异液体量和输液速度原则感染性休克早期,往往需大容量的液体复苏，每日的液体输入量远高于出量(即正平衡)首批20ml/kg,10-20分钟推注第1小时总量40-60ml/kg，分批输入碱性药物过去观点a感...
