24/12/261妊娠期用药评价妊娠期用药评价THETHEEVALUATIONEVALUATIONONONTHEMEDICALTHERAPYTHEMEDICALTHERAPYDURINGGESTATIONDURINGGESTATION24/12/262主要内容妊娠期与用药有关的生理变化妊娠期与用药有关的生理变化妊娠期药动学特点妊娠期药动学特点药物在胎儿体内的药动学药物在胎儿体内的药动学妊娠期各阶段用药特点妊娠期各阶段用药特点妊娠期常用药物及注意事项妊娠期常用药物及注意事项分娩期临床用药分娩期临床用药哺乳期临床合理用药哺乳期临床合理用药24/12/263随着优生优育政策的实施、围产医学的发展与进步，孕妇与胎儿的死亡率明显降低。但是，妊娠期间某些疾病必需药物治疗或预防，势必造成对胎儿的不良影响。例如，60年代初，因服用沙立度胺（thalidomide，反应停）治疗妊娠呕吐而造成8000～10000名短肢畸形“海豹儿”降生，震惊世界，唤醒了人们对药物至畸作用的高度重视，亦改变了“胎盘是胎儿的天然屏障”的假想。据国内外报道，1971年孕妇用药率为97%，而我国孕产妇用药率高达85%，所以如何合理用药并保证母婴安全至关重要。24/12/264很多畸形与遗传因素有关，有10%与染色体异常有关。3％到5％由子宫内感染造成，而另外有3％到5％则可能是由母体的一些基础性疾病，如糖尿病引起的。仅有很小的一部分，大约占总数的1％到2％，被认为与妊娠期间的药物使用有关。50年代已经有链霉素导致新生儿听神经损害，抗甲状腺药物可以导致新生儿甲状腺肿的报告但未引起充分注意。60年代发现当时服己烯雌酚的孕妇所生的女儿有的竟在青春期发生阴道腺病，甚至转变为阴道透明细胞癌。24/12/265妊娠前3个月是药物致畸作用的敏感期，凡可能致畸的药物此时应禁用。从妊娠第14周到胎儿出生后4周，有些药物如四环素、氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类、安定和镇痛药对胎儿和新生儿可能发生不良反应，亦应禁用或慎用。24/12/266新药的上市新药的上市致死实验LD50致畸实验致突变实验染色体改变24/12/267妊娠期影响药动学的母体生理性改变生理性指标生理性指标改变程度改变程度心输出量增加30~50％心率增加20%子宫血流量增加95%肾血流量增加60~80％肝血流量增加75%血浆容量增加50%血浆蛋白浓度下降下降30%30%胃肠张力/运动下降下降30%30%肾小球滤过率增加50%24/12/268妊娠期妇女用药的特殊性妊娠期妇女用药的特殊性妊娠期药物应用的二重性胎盘屏障的特殊性孕妇用药的规律和趋势制定特殊治疗方案的必要性24/12/269妊娠期药物应用的二重性妊娠期药物应用的二重性随着药物的应用，孕妇死亡率明显下降用药不当，给母体和胎儿带来严重危害药物的种类增加，用药机会增多，对母体和胎儿的影响明显增加24/12/2610胎盘屏障的特殊性胎盘屏障的特殊性胎盘屏障胎盘的绒毛上皮将母血与胎儿血分开，形成即有分隔、有相互联系的组织结构胎盘屏障具有与其他生物膜相似的对药物选择性通透功能，对绝大多数药物不具“屏障”作用24/12/2611孕妇用药的规律和趋势孕妇用药的规律和趋势由于药物对胎儿的毒副作用，孕妇对用药极其慎重，甚至恐惧孕妇用药率从1971年的86％下降为1987年的46％；英国仅为35％；我国孕妇用药率偏高，为85％24/12/2612制定特殊治疗方案的必要性制定特殊治疗方案的必要性孕妇作为特殊群体，在生理、生化功能等方面表现出药物作用的特殊性，影响药物的吸收、分布、代谢和排泄过程，导致药动学参数的差异按常规用药时，可能达不到最低有效浓度，或大于最低中毒浓度24/12/2613妊娠期药代动力学特点妊娠期药代动力学特点药物吸收经口给药的吸收早、中期胃酸分泌减少，晚期增多；胃肠蠕动和排空能力减弱造成药物吸收延缓，Tmax（血浓度达峰时间）延长，Cmax（峰浓度）偏低。吸入给药的吸收由于心输出量增加导致肺血流量增加；潮气量和每分通气量增加，使经肺泡摄取的药量增加24/12/2614药物分布表观分布容积妊娠期妇女血容量增加35～50%，血浆增加多于红细胞增加，引起血液稀释（生理性贫血），心输出量增加，体液总量平均增加8000ml，Vd增大。所以，一般说来孕妇的血药浓度低于非妊娠期妇女。24/12/2615药物与血浆蛋白的结合妊娠期蛋白生成速度加快，但仍表现为生理性血浆...
