1普外科围手术期患者的营养支持吴宗键2普外科专科学组•胃肠外科•肝胆外科•胰腺外科•脾脏及门脉高压•肛肠外科•危重及感染•营养支持•乳腺及内分泌外科•腹腔镜及微创外科•血管外科•疝气和腹壁外科3围手术期营养支持的目的•减轻分解代谢状态促进组织合成代谢•为处于分解代谢期的患者提供支持•降低手术死亡率•降低手术并发症和感染率•缩短住院时间•加速康复•加速胃肠功能恢复,尽快恢复正常经口进食4营养支持基本原则•手术后1-3天内应激期营养支持宁愿保守不可滥用•“高营养”是错误的•应主动建立肠内通道,均匀输入•肠内优选•减少葡萄糖用量,脂肪热量占总热量的30%-50%•采用混合能源,糖脂比为1～2:1•避免脂肪乳剂的单瓶输注,应用全合一•重视血糖控制,补充外源胰岛素5围手术期营养支持•胃癌•肝移植•肠瘘•肠梗阻•炎性肠道疾病•短肠综合症•胰腺炎6胃癌概述•胃癌是最常见的肿瘤之一•消化道恶性肿瘤的第一位•男女比3:1,40-60岁多见•胃窦部和小弯多见•早期胃癌：局限于粘膜和粘膜下层•进展期胃癌分型:肿块型,溃疡型弥散型,息肉型•根治术+化疗是主要治疗手段7胃癌患者营养不良的原因•直接原因肿瘤消耗营养物质肿瘤引发SIRS导致全身代谢消耗增加•间接原因肿瘤导致消化道梗阻,营养物质消化吸收障碍小的胃窦息肉癌梗阻幽门可以导致严重营养不良•抗肿瘤治疗8胃癌恶病质•恶病质是指疾病状态下机体组织消耗的不良现象•临床表现为营养不良、厌食、乏力、组织消耗和脏器功能损害•恶病质常见于各种恶性肿瘤患者，在某些肿瘤患者中的发生率较高，且较严重•最易发生恶病质的是胃癌患者，约占癌性恶病质患者的45％，是胃癌患者主要的死亡原因之一•恶病质大多发生在肿瘤进展期，但也见于早期肿瘤患者•恶病质与肿瘤大小、疾病进程、细胞类型之间无恒定关系9胃癌患者营养不良后果•损害组织和器官功能•增加手术风险•影响放化疗的结果•增加并发症•降低生活质量10胃癌手术方式•胃大部切除胃空肠Roux-Y吻合鼻胃管胃肠减压36-48小时全静脉营养三腔管胃内减压，空肠喂养空肠造口•全胃切除食管空肠Roux-Y吻合静脉营养持续胃肠减压2-3天术中已经空肠造口则术后第2天开始进行管饲胃空肠吻合11胃癌营养支持分类•辅助性营养治疗－可以手术或放化疗治疗•姑息治疗性营养支持－已经失去手术机会•安怀治疗性营养支持－已经失去手术机会,营养支持也不能改善全身状况12胃癌患者的营养支持要点•营养最佳途径是胃肠道•若因局部病变，胃癌伴幽门梗阻,或治疗限制不能利用胃肠道时,则选择肠外营养支持•一般营养支持原则均适用•应给予超过正常基础能量消耗值的1.25到1.5倍热卡13肝移植•肝移植的主要适应症肝炎爆发肝功能衰竭肝癌晚期肝硬化•肝移植病人术前营养不良发病率也很高,为18％-65％,其中中度或重度营养不良者70％-80％•营养不良者肝移植术后生存率下降14肝移植手术方法•异种肝移植•同种异体异位肝移植原位肝移植（1）标准式肝移植（2）减体积肝移植（3）活体部分肝移植（4）劈离式肝移植（5）原位辅助性肝移植15肝移植术后•抗感染•抗排异反应•抗并发症•营养与代谢支持16肝移植营养支持原则•PN•EN鼻胃管:无胃潴留者鼻肠管:无胃镜辅助置入比较困难术中空肠穿刺造瘘,术后12-24h内开始(ESPEN2006)•使用平衡氨基酸,支链氨基酸制剂无优势17肝移植分期营养支持•复灌期(术后1-3天)低热量20-25kcal/kg/d40%-50%热量甘油三酯由提供,甘油三酯是肝硬化最喜欢的能源热氮比100-150:1•代谢合成期(术后4天后)25-30kcal/kg/d热氮比100-150:118肠外瘘•肠外瘘是腹部外科术后严重的并发症•原因手术和创伤腹腔感染肿瘤肠道炎性疾病•40%的患者发生低蛋白血症•60年代,肠外瘘的病死率高达40％-60％•EN和PN,病死率降至l0％～20％19肠瘘患者营养不良的原因•原发病影响•肠外瘘时大量消化液和营养物质丢失,小肠一天的分泌物中含有70g蛋白质•肠瘘导致肠道完整性受破坏,常需要禁食•肠道消化液漏入腹腔所致的感染•反复手术创伤使肠瘘病人处于分解代谢亢进状态20肠瘘营养支持•肠瘘治疗:加强监护、营养治疗、...
