卒中相关性肺炎专家共识解读上海市第八人民医院神经内科概念：卒中相关性肺炎（Strokeassociatedpneumonia,SAP）是指原无肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。•SAP仅指卒中后发生的肺炎•吸入性肺炎占一定的比例•诊断、预防和治疗上目前与社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、医疗机构相关性肺炎、呼吸机相关性肺炎和吸入性肺炎没有本质上的不同SAP的流行病学•超过40%的患者卒中后并发呼吸道、泌尿系、消化道、鼻窦等部位的感染•卒中后呼吸道感染是急性卒中最常见的感染并发症，约占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的发生率为7-22%•神经ICU中的统计显示，SAP的发病率更是高达21-22%•肺炎是卒中的早期并发症，大约一半的患者肺炎发生在卒中48h内，绝大部分患者肺炎发生在卒中1周以内SAP的临床诊断卒中发生后胸部影像学检测发现新出现/进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：1.发热≥38℃；2.新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；3.肺实变体征，和(或)湿啰音；4.外周血白细胞≥10×109／L或≤4×109／L，伴或不伴核左移。5.同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等SAP的病原学诊断•采集下呼吸道标本方法：气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷•细菌定量培养：3种标本分别采用106、104、103CFU／ml为阈值。•判定结果：超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。•推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。SAP的危险因素1.卒中诱导免疫抑制是SAP的重要因素。2.其他危险因素有年龄、性别、卒中的严重程度、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等。吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也是致的重要危险因素，其发生率为37％～78％。免疫抑制是卒中后感染的最重要机制SAP的预防•洗手•口腔护理•体位•声门下引流•监测胃残留量•缩短插管时间•翻身、拍背•呼吸机和管道处理•吞咽困难的评估不推荐预防性使用抗生素•各国指南都不推荐使用预抗生素预防卒中后感染的发生–2007AHA缺血性卒中早期处理指南–2008ESO缺血性卒中和TIA指南–2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南Stroke.2007May;38(5):1655-711.CerebrovascDis.2008;25(5):457-507.中华神经科杂志.2010洗手•切断病原体传播途径最简单和有效的方法•用消毒液替代•在每次接触患者前后、在戴手套前、脱手套后、有接触有污染的物体前后均应洗手口腔卫生•牙斑含多种病原体，包括：铜绿，葡萄球菌等•危重症患者入ICU24-48小时后口腔内的菌群即可出现致病性病原体定植•机械通气的患者通过气囊和气管插管吸入带菌的分泌物是SAP的主要原因之一•有研究表明，口腔与肺部病原体同源，神经系统疾患者更为明显•评估患者口腔状态•用儿童或成人牙刷每日替患者刷牙2-3次：有菌斑者只有牙刷方有效。清洁的范围：牙齿、舌面、上腭•用0.12%的洗必泰清洁口腔每日Q2-4h•口腔有严重溃疡和出血趋向患者禁用牙刷体位•体位放置在30-45度（是危重症患者死亡的独立危险因素）：减少60-80%SAP禁忌症禁忌症•MAPMAP<70<70•心动过速心动过速>150>150•心脏指数心脏指数<2.0<2.0•颈椎骨折或脱位颈椎骨折或脱位•股动脉插管，体位不超过股动脉插管，体位不超过3030度度•颅高压，体位不超过颅高压，体位不超过3030度度•后循环梗塞？后循环梗塞？缩短插管时间•每日评估是否可以撤除机械呼吸•镇静唤醒是缩短机械呼吸的有效措施，同时也是减少SAP的有效措施翻身拍背•定时翻身，要求至少62度，Q2h•连续翻身(CLRT)，小于40度•促进排痰，减少肺不张，使肺内压和潮气量更为均匀•有11项随机对照研究（1073例），减少48%VAP，住ICU时间缩短2.1监测GRV•当GRV>200mL，误吸率提高至25％～40％•每4-6小时测胃残留量（胃液每天分泌1500ml）•持续胃饲•必要时给胃肠动力药物，胃复安等•x线检查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静/咳嗽反射减弱...
