努力做好全身麻醉(薛张纲)VIP专享VIP免费

努力做好全身麻醉复旦大学附属中山医院麻醉科薛张纲3全身麻醉的历史回顾�吸入麻醉药�N2O�Ether（乙醚）�氯仿�1846年10月16日�地点：MGH�人物�Morton�Warren�Abbott“Gentlemen,thisisnohumbug!”⎯J.C.Warren早期和现代全身麻醉的比较�早期�单一药物�无术前用药�诱导缓慢，难度大�可控性差�苏醒漫长，并发症多�烦躁、躁动�恶心、呕吐�疼痛�现代�复合用药�术前用药�诱导迅速，简便�可控性好�苏醒迅速�并发症？乙醚麻醉年代的用药和管理模式依然存在，多少影响了临床麻醉进步早期全身麻醉术前用药目的�配合全麻诱导�主要目的�镇静�加快吸入麻醉诱导速度�抑制唾液腺分泌�抑制迷走神经反射�镇痛�……沿用以往的术前用药模式是否合理？�以往用药常规，许多医院仍然沿用�药物：苯巴比妥钠和阿托品�时间：术前半小时�地点：病房�缺点很多�镇静效果不佳�口渴严重应当改变麻醉前用药的常规�药物改变：咪唑安定取代苯巴比妥�用药时机和用药途径改变�入手术室前口服或�入手术室后静脉注射�不应常规使用颠茄类药物�口渴�增加老年病人术后谵妄的发生率�术前应允许病人适当口服矿泉水等清流质与之相同的改变�如何判断病人是否清醒�如何拔管�如何吸痰�术后需要去枕平卧吗�……全身麻醉诱导�吸入诱导或静脉诱导�努力完成全身麻醉的平稳诱导静脉麻醉和吸入麻醉的比较★★★★★★★★苏醒★★★★★★★★维持★★★★★★★★诱导吸入静脉静脉诱导和吸入诱导的比较差好，方便可控性★★★★★★★★舒适性慢快速度吸入静脉全身麻醉的诱导�吸入麻醉诱导真的能够和静脉麻醉一样快速和舒适吗？�理论上似乎行，但在实践上……�吸入诱导在保留自主呼吸的喉罩病人比静脉诱导优越，但诱导后仍然需要静脉追加阿片类药物麻醉诱导的比较�静脉诱导比吸入诱导更舒适�但以下情况是吸入诱导良好的适应证�小儿全麻诱导�放置喉罩，保留自主呼吸的病人更适合吸入诱导�困难气道气管插管�无肌松插管�静脉和吸入联合诱导，用于高血压病人平稳的麻醉诱导�麻醉诱导过程�平稳，并尽可能快速……（一对矛盾）�平稳诱导的关键�掌握诱导药物的特性�充分了解药物的相互作用�个体化给药方案（如分级TCI方案）�良好的耐心！麻醉诱导时循环不平稳的原因�血药浓度高：插管前低血压�血药浓度水平�到达血药浓度的时间�效应室浓度低：插管后高血压�复合使用其它药物后的联合效应以丙泊酚为例�三室药代动力学模型�麻醉诱导�负荷剂量：LD=V1×Ct×Mp�维持剂量：Q(t)=LD×(K10+K12e-K21t+K13e-K31t)Centralcompartment(Plasma)Secondcompartment(highlyperfusedtissues)Thirdcompartment(Poorlyperfusedtissues)k12k21k13k31k=ProportionsofdrugexchangedbetweencompartmentsperunitoftimeEffectsite(brain)Effectsite(brain)ke0k10k1e12345CptTimePropofolTCI和分级TCI的模拟1分钟后Cp=4，5分钟后Ce=3，血压下降明显8分钟后Cp=3，20分钟后Ce=3，血压平稳Propofol和Remifentanil的分级TCITCI诱导平稳的关键�采用血浆浓度TCI，而非效应室TCI�老年病人采用浓度递增的分级TCI�选择个体化的目标浓度耐心是关键！手工注射也能有这样的效果吗？�有！�快速而小剂量的负荷剂量�缓慢的维持剂量�根据监测结果调整药物剂量耐心是关键！我认为理想的静脉诱导�静脉诱导�Fentanyl预防插管反应�Propofol（常规，特殊情况：Etomidate）�TCI或类似TCI效果的手工注射�个体化的给药方案�血浆TCI，浓度递增的分级TCI�非去极化肌松药（常规：Rocuronium）�去极化肌松药适用于特殊情况全身麻醉维持阶段的目标�麻醉维持�合适的镇静深度（BIS、AAI）�充分的镇痛�血压和心率充分控制，血管适度扩张�充分控制应激反应，代谢明显降低�……静脉麻醉和吸入麻醉的比较★★★★★★★★苏醒★★★★★★★★维持★★★★★★★★诱导吸入静脉吸入麻醉维持的优点�个体差异小�可控性好�麻醉深度改变迅速（七氟醚突出优点）�有明确的监测（MAC）�肌松药用量减少�经济（与丙泊酚相比节省费用）�苏醒迅速个体差异的比较Inter-individualvariationissmall0.8~1...