冠心病诊治进展冠心病诊治进展心内科中山大学附属第五医院冠心病的定义、病因及临床分型心绞痛的临床分型及治疗要点急性心肌梗死的全球定义、分型和治疗要点•冠心病是世界上最常见的死亡原因•病因、危险因素年龄性别血脂异常高血压吸烟糖尿病主要危险因素次要危险因素肥胖脑力劳动者西方饮食习惯遗传因素A型性格其他冠心病病因•发病机制内皮损伤脂质浸润血栓形成平滑肌细胞克隆冠心病发病机制正常脂肪条纹稳定粥样硬化斑块临床无症状稳定型心绞痛仅占8.9%斑块破裂急性冠脉综合征冠心病临床分型•临床分型无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死上述五种类型可合并存在•急性冠脉综合征（ACS）：•非ST段抬高型ACS（UA、NSTEMI）•ST段抬高型ACS（STEMI）心绞痛定义发病机制临床表现分型检查治疗心绞痛定义•心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床症状综合征。•其发作典型的特点为阵发性的前胸紧缩和压榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前区与左上肢。心绞痛发病机制氧供氧耗心绞痛临床表现临床表现部位性质诱因持续时间缓解方式发作频率胸骨体上、中段之后手掌大小紧缩性、发闷、烧灼感、压迫感体力劳动、情绪激动、寒冷、饱餐3～5分钟内逐渐消失、<15分钟休息、舌下含服硝酸甘油数天一次/一日多次心绞痛临床分型稳定型心绞痛劳累性心绞痛初发型心绞痛胸痛与需氧相关恶化型心绞痛卧位型心绞痛自发性心绞痛变异型心绞痛胸痛与需氧无关急性冠脉功能不全梗死后心绞痛混合型心绞痛不稳定性心绞痛分型诊断心绞痛相关检查心电图：静息状态、发作时、运动平板、动态心电图酶学检查冠脉造影：金标准冠脉CTA或心脏ECT一般处理药物治疗再灌注治疗心绞痛治疗STEMI定义与分型STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。按心肌梗死全球定义分为5型1型(与缺血相关的自发性MI)•由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。2型(继发性心肌缺血性MI)•由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。3型(心脏性猝死)•常伴心肌缺血症状/新发ST段抬高或LBBB/冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。但无心肌损伤标志物检测结果。4型(PCI相关的MI)4a型：伴发于PCI的心肌梗死基线cTn正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20％，然后稳定下降。同时发生：(1)心肌缺血症状；(2)心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；(4)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。4b型：冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死基线TnI正常的患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：•(1)新的病理性Q波或左束支阻滞；•(2)血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；•(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。5型(CABG相关的MI)急性心肌梗死的急救流程STEMI的诊断和危险分层•临床评估•病史采集、体格检查•实验室检查•心电图：FMC后10min内记录12或18导联心电图；首次心电图不能明确诊断时，需在10-30min后复查。•血清心肌损伤标志物：cTn、CK-MB•影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。危险分层•危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。•高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动(房颤)、前壁心肌梗死、肺部罗音...
