儿童难治性支原体肺炎的诊治VIP免费

儿童难治性肺炎支原体感染的临床诊治天津市儿童医院邹映雪概述肺炎支原体（mycoplasmapneumoniae，MP）是儿童社区获得性呼吸道感染的重要病原传统观念认为，MP感染呈自限性经过近年来在临床实践中发现重症MP肺炎明显增多，治疗效果显著下降肺炎支原体的生物学特性支原体是细胞外生存的最小微生物，0.3～0.5mµ外层为细胞膜，含胆固醇；无细胞壁，故呈纺锤形、球形或颗粒状等多形态主要以分裂方式繁殖，1～6h分裂一代概述肺炎支原体直至20世纪60年代才被确认为支原体属的一个种肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的以间质病变为主的急性肺部炎症β-内酰胺抗生素和磺胺类药物天然耐药由于近年来发现我国肺炎支原体在体外对大环内酯类抗生素的耐药率明显高于其它国家临床表现及实验室检查•潜伏期1-3周•起病形式多样，多数患者仅以低热、疲乏起病•部分患者可以突发高热并伴有明显的头痛、肌痛、恶心等全身中毒症状•呼吸道症状以干咳最突出，常持续4周以上，多伴有显著咽痛，偶有胸痛、痰中带血；•呼吸道以外的症状中，以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见•阳性体征以显著的咽部充血和耳鼓膜充血较多见•外周血白细胞总数和中性粒细胞比例多正常，有些患者可升高肺炎支原体诊断——三个“不平行”病例17岁女孩病例26岁女孩病例33岁女孩病例41岁男孩入院48h后体温不退，胸片进展病例53岁男孩气管镜下表现难治性肺炎支原体肺炎（Refractorymycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP）部分为重症肺炎支原体肺炎（Severemycoplasmapneumoniaepneumonia，SMPP）难治性支原体肺炎定义日本和韩国文献正规应用抗生素治疗，高热仍持续不退，咳嗽等症状无好转，胸部影像表现加重者国内定义高热持续7d以上，肺部影像学提示大片高密度均匀实变，CRP大于40mg/L(参考值小于8mg/L),应考虑为难治性肺炎支原体肺炎临床观察到少数RMPP病例CRP升高不明显，这些病例往往由于混合病毒感染等原因所致难治性支原体肺炎表现高热持续咳嗽明显炎症指标明显升高（包括LDH、SF）影像表现大片实变，部分病例发生坏死支气管镜下可见粘液栓和\或粘膜坏死临床病例–患儿刘某某，女，3岁，主因“发热、咳嗽1周”于2013年10月4日入院入院–入院前1周出现发热，热型不固定，体温最高达39℃–病初同时伴咳嗽，为阵咳，痰少，不会咯出，不喘–不伴有胸痛、呼吸困难、面色青紫等–既往体健，按时预防接种疫苗–否认结核等传染病接触史–外院静脉应用多种抗生素治疗7天（具体不详）临床病例体格检查T36.9℃P120次/分R30次/分BP90/60mmHg精神稍弱，，呼吸稍促左下肺叩诊实音，双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音减低血常规：Hb102g/L,WBC13.4×109/L,N83%,L11%,PLT132×109/L胸片：左肺大片炎性实变胸部B超：左侧胸腔内可见液性暗区，深3.2cm血肺炎支原体抗体（-）48h病情评估持续高热，精神反应弱呼吸急促，发绀TcSO290-92%氧合指数284PCT：0.67ng/mlIL-6：897.5pg/mlLa：2.26mmol/L血沉：44mm/h1，3-β-D葡聚糖108.9pg/ml痰培养：铜绿假单胞菌Mp-Ab（IgM)1:80胸部影像CT：左肺炎性实变，左侧胸腔积液血常规变化Hbg/LWBC109/LN%CRPmg/L4/1010213.40835/1010112.0674947/1010614.637015810/108612.577223IVIG甲强龙气管镜纤维支气管镜左肺支气管粘膜炎性改变，下叶支气管开口粘膜肿胀、狭窄，左肺下叶粘液栓塞肺泡灌洗液Mp-DNA3.7×107拷贝/ml涂片：革兰氏阳性菌培养（-）影像学影像学影像学影像学出院后20天MP肺炎发病机制上皮细胞吸附与直接损害支原体血症免疫损伤机制肺外损伤RMPP发生的原因尚与以下机制有关①MP型别与载量②MP耐药③黏液高分泌④高凝状态⑤混合感染⑥社区获得性呼吸窘迫综合征毒素（Communityacquiredrespiratorydistresssyndrometoxin，CARDSTx）产生等3030粘液纤毛清除防御系统—传导性气道共有的组织学结构纤毛细胞粘液层浆液层浆液分泌腺杯状细胞粘液毯粘液毯:粘液层和浆液层形成粘液毯:杯状细胞和分泌腺运输粘液:纤毛柱状上皮细胞及纤毛黏液高分泌黏蛋白是一种糖蛋白，是气道黏液中的主要成分；有研究证实MP能使支...