使用降糖药时需警惕的地方主要内容•各类降糖药物特点•常见不良反应类型•肝和肾的问题•药物相互作用80351019209764211950196019701980199020002010动物胰岛素磺脲类噻唑烷二酮类双胍类人胰岛素人胰岛素类似物α-糖苷酶抑制剂格列奈类GLP-1类似物DPP-4抑制剂SGLT-2抑制剂糖尿病治疗药物发展降糖药物种类•磺脲类促泌剂•非磺脲类促泌剂•双胍类•α-糖苷酶抑制剂•噻唑烷二酮类•DPP-4抑制剂•SGLT-2抑制剂•GLP-1受体激动剂•胰岛素动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物头晕、腹泻乏力、多汗乳酸酸中毒低血糖不同的态度对待不同的不良反应全身不良反应：•低血糖•体重增加•水肿——常见于面部、四肢，一段时间后常可自行消失•屈光不正——表现为视物模糊、远视，血糖控制稳定后即可消失•过敏胰岛素局部不良反应：•皮下脂肪增生–发现后立即停止该部位注射•注射部位疼痛–放至室温再使用–消毒后待酒精挥发后再注射–避免在体毛根部注射–更换新针头胰岛素•一代已基本停用•二代：格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等•三代：格列美脲长效中效短效短效普通片长效控释片短效普通片长效控释片磺脲类•低血糖•体重增加•消化道反应•肝功能损害，转肝酶升高、黄疸•骨髓抑制•过敏，与磺胺类药物存在交叉过敏格列本脲最严重磺脲类•低血糖•胃肠道反应•乏力•转氨酶升高格列奈类•1型糖尿病•酮症酸中毒•严重肝肾功能不全口服促泌剂-禁忌症•主要是胃肠道反应–应从小剂量开始并逐渐增加剂量；–多出现在治疗的早期（绝大多数发生于前１０周）–非缓释制剂分次随餐服用•乳酸酸中毒–乳酸酸中毒概率非常低(30/100万)，由此致死的概率更低(15/100万例)。–掌握好禁忌证的前提下，长期应用不增加乳酸酸中毒风险–监测GFR•影响维生素B12的吸收，若下降建议补充维生素。二甲双胍•中重度肾功能障碍•严重心、肺疾患•严重肝功能不全•严重感染和外伤，外科大手术，临床有低血压和缺氧等•急慢性代谢性酸中毒，包括酮症酸中毒•持续性腹泻，反复呕吐•其他：酗酒，维生素B12缺乏，造影时二甲双胍——禁忌症•二甲双胍主要以原形经肾小管排泄，清除率是肌酐的3.5倍，本身对肾功能没有影响，临床上一见到“蛋白尿”就停用二甲双胍的做法是没有依据的。建议通过估算肾小球滤过率（eGFR）来调整剂量：eGFR≥60时无需减量、45-60之间需减量、小于45时需停用。•二甲双胍不经过肝脏代谢，不竞争肝脏P450酶，不存在肝毒性。只是由于目前肝功能不全患者使用二甲双胍的资料较少，一般建议血清转氨酶超过3倍正常上限时避免使用、转氨酶轻度偏高患者使用时应密切监测肝功能。二甲双胍——肝肾•阿卡波糖•伏格列波糖•米格列醇通过抑制小肠上皮细胞上的α-糖苷酶，抑制碳水化合物分解为葡萄糖α-糖苷酶抑制剂•胃肠道反应–应从小剂量开始•肝功能损害的报道，黄疸，•血液：贫血、血小板减少α-糖苷酶抑制剂•明显消化和吸收障碍的患者•由于肠胀气可能恶化的疾患（如疝气、肠梗阻、肠溃疡）•严重肾功能损害α-糖苷酶抑制剂——禁忌症•吡格列酮•罗格列酮TZD，噻唑烷二酮类•轻中度水肿•体重增加•联用时增加低血糖风险•增加骨折风险，尤其女性•严重心功能不全禁用•血液：血红蛋白、白细胞下降•上呼吸道感染TZD，噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类的曲折命运1999年——罗格列酮上市。2010年严格限制罗格列酮及其复方药物的使用。2013年11月25日，FDA解除对罗格列酮的处方限制罗格列酮命运曲折2007年FDA发布信息，警告含罗格列酮及吡格列酮的产品，可能增加女性骨折的风险。2009年SFDA修订吡格列酮说明书，增加心血管风险、黄斑水肿、骨折风险2010年FDA警告吡格列酮有引起的膀胱癌风险•III级和IV级心衰患者•膀胱癌病史或不明原因血尿的患者禁用吡格列酮噻唑烷二酮类——禁忌症•一般不良反应：腹泻、恶心、头痛、过敏•不会影响体重DPP-4抑制剂•胃肠道反应•头痛•轻度低血糖•食欲下降•上呼吸道感染•可疑：胰腺炎、甲状腺肿瘤GLP-1类似物SGLT-2抑制剂•1.泌尿生殖道感染•2.低血糖•3.糖尿病酮症酸中毒（DKA）•4.低血容量/低血压•5.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高•体重增加•...
