第十五章临床营养支持疗法延边大学附属医院（延边医院）药剂科孙鹏2从打招呼说起……3教学目的与计划掌握：肠内外营养的组成熟悉：人体需要摄入的能量计算了解：临床营养支持疗法的意义和重要性4第一节第一节临床营养支持疗法的意义和重要性临床营养支持疗法的意义和重要性5临床营养的名词解释营养支持（nutritionalsupport）：包括经口营养补充、管饲和肠外营养。目的是增加病人大分子和小分子营养素的摄入。营养支持被认为是二十世纪最后1/4世纪的一大医学发展。营养支持治疗（nutritionalsupporttherapy）：在现代，营养支持成为临床治疗的一部分，甚至成为某些疾病的有效治疗方法。因此，营养支持宜更名为营养支持治疗。6临床营养的名词解释肠内营养（enteralnutrition,EN）：经鼻胃管或胃、空肠造口管输注营养物质，提供必需的营养素，以满足机体的代谢需求。肠外营养（parenteralnutrition,PN）：是指通过胃肠外（如静脉）途径供给营养物质的方法。营养不良（malnutrition）：是能量、蛋白质和其他营养素缺乏或过量，导致的机体结构和功能的异常以及不良的临床预后。7如何认识营养的作用早年：侧重于热卡+多种基本营养素的补充现代：超越了以恢复“正氮平衡”的范畴，通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥“药理学营养素”的重要作用。8临床营养支持任务演变在治疗学中，营养的作用沿袭至今，均称之为“支持”；在当代，已认识到营养的供给不可缺少，但并未将它置于重要的位置，始终是起辅助的作用。鉴于营养具有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降低炎症反应、改善病人的生存率等作用，有学者认为不应再称为“营养支持”，宜改称为“营养治疗”。2009年，美国肠外肠内营养学会发表的有关指南，用上了“营养支持冶疗”一词。营养支持营养支持治疗9一、营养支持的目的维持氮平衡维护细胞代谢改善与修复组织器官的结构调整生理功能，促进病人康复10住院病人的主要营养问题住院病人有诸多的营养问题，如宏量营养素（葡萄糖、脂肪、氨基酸）缺乏，微量元素缺乏，维生素缺乏等。但核心问题是蛋白质－能量营养不良（PEM）。严重疾病反调节激素细胞因子神经介质血糖升高（外周胰岛素抵抗）脂肪分解蛋白质消耗11创伤、感染的代谢反应o特点：高代谢状态是创伤、感染等应激后，在神经内分泌反应、脂质调节因子、细胞因子等的参与下，所出现的代谢特点，将导致：1、机体组织消耗；2、生命器官功能下降；3、组织修复和免疫功能下降。持续的高代谢反应最终将导致：1、院内感染：2、多器官功能衰竭。o蛋白质：饥饿状态下：早期排氮量增加，7~14天后脂肪作为主要能源，排氮量减少；严重的创伤、感染时：尿氮排出持续增加，故呈持续的负氮平衡。严重者出现“自噬代谢”——由于体内分解激素和细胞因子，机体通过分解自身蛋白获取能量。12创伤、感染的代谢反应o脂肪：应激状态下儿茶酚胺水平升高及胰岛素水平降低，体内脂肪动员、氧化，成为供能的主要物质，血中极低密度脂蛋白（VLDL）、甘油三脂（TG）、游离脂肪酸（FFA）水平迅速升高，更新率加速，血酮体升高。o碳水化合物：应激状态下体内儿茶酚胺水平升高：①抑制胰岛素分泌、刺激胰高血糖素分泌，血糖升高；②体内其他分解激素如：皮质激素、促生长激素等分泌增加，糖原分解，糖异生增加，血糖进一步升高——即所谓的“创伤性糖尿病”。o钾离子：严重创伤者第1天可丢失钾2.7～3.5g，一直到2～5天都呈负平衡。13营养过低的危害缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞免疫受抑制。缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减少，影响免疫调控。能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和细胞因子生成下降。微量元素缺乏导致T和B细胞增生障碍。肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障受损，致肠道细菌易位。14营养过高的危害严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高渗性非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。大量脂肪沉积于肝，引起脂肪肝、肝内淤胆、肝功损害、淤胆性胆囊炎。过高营养会消耗更多的O2，产生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。加重循环系统负担...
