深静脉置管术昭通市第一人民医院普三科范松深静脉置管术•禁忌症穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）适应症治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术适应症监测a危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管、PiCCO监测c心导管检查适应症急救a.放置起搏器电极b.急救用药禁忌症*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动不安的病人物品准备•中心静脉穿刺套装•治疗包（消毒、铺巾）•无菌手套、口罩、帽子、手术衣•2%利多卡因、肝素钠、生理盐水•5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料准备工作谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点体位–锁骨下静脉穿刺需要垫肩–颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位–股静脉需要平卧锁骨下静脉穿刺方法•锁骨下径路•锁骨上径路穿刺方法锁骨下径路△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧△穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm穿刺方法穿经层次穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为3~4cm。穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧将增加刺入锁骨下动脉的机会。穿刺方法先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨穿刺方法负压进针，进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进；应徐徐向后退针并边退边抽；仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向；数次进针失败时，可谨慎增加进针的深度。直至抽到暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。颈内静脉穿刺起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方穿刺方法定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头消毒、铺巾局麻定位a.2%利多卡因2mlb.试穿，探明位置、方位和深度颈内静脉穿刺穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.沿导丝置导管颈内静脉穿刺封管回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线，敷贴颈内静脉穿刺注意事项a.进针深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人体位和局部解剖标志c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁e.导丝的刻度、弯头锁骨下、颈内静脉穿刺置管置管深度a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmb.过深，心律失常、影响监测结果确认管的位置主动脉弓水平三种穿刺•共有并发症：误入动脉、血肿、血栓形成、气栓、神经损伤、淋巴管损伤、导管扭曲、打结、折断、感染•锁穿、颈穿：气胸、血胸、纵膈血肿、心包填塞、心脏机械性损伤、心律失常、上腔静脉综合征、乳糜胸（左侧穿刺）三种穿刺比较锁穿优点：1.穿刺部位骨性解剖标志明显，易于定位2.容易固定3.感染发生率低缺点：1.气胸、血胸等严重并发症可能致死2.操作难度相对较大颈穿优点：操作难度较锁穿低且气胸、血胸发生率更低缺点：1.气胸、血胸等严重并发症可能致死2.不易固定3.感染发生率较锁穿高、低于股穿股穿优点：局部无重要脏器，严重并发症发生率低缺点：毗邻尿道、会阴，感染发生率高
