ICU患者血糖控制[1]VIP专享VIP免费

ICU患者目标血糖控制周凤兰•高血糖在危重症患者中普遍存在，且与危重症患者死亡率上升密切相关•ICU患者中血糖超过10mmol/L的约占32.2%•床旁血糖监测数据显示，ICU患者的平均血糖水平为9.3mmo/LTextinhereTextinhere高血糖高血糖血糖波动血糖波动低血糖低血糖ICU危重症患者的死亡风险应激性高血糖•应激性高血糖的诊断标准：无糖尿病患者在应激状态下间断的二次测定－空腹血糖7.0mmol/L随机血糖11.1mmol/LMcCowenKC,CritCareClin2001;17:107应激性高血糖患者体质疾病因素治疗因素•胰腺储备•胰岛素抵抗•外源性糖皮质激素•升压药•全胃肠外营养•肠道营养•儿茶酚胺类•下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用•炎性细胞因子•脂毒性危重症患者的高血糖发生因素应激性高血糖可引起多种并发症视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807应激性高血糖急性并发症慢性并发症血糖及其他代谢指标波动导致心血管风险增加的机制代谢效应稳态进食IGT2型糖尿病高血糖高血脂血管效应内皮细胞功能异常动脉粥样硬化血管壁的氧化应激心血管事件风险↑危重症患者血糖控制目标2010~2005~20102000~2005~2000ADA推荐7.8~10.0mmol/L2008年，众多RCTs证实，IIT没有获益，且增加低血糖风险2009年荟萃分析发现：IIT没有获益，且增加低血糖风险2001年VandenBerghe提出了强化胰岛素治疗(IIT)的概念认为高血糖是一种机体的生理反应指南支持IIT2009年NICESUGAR研究：IIT增加死亡率AACE/ADA血糖管理共识：危重症患者推荐•重症监护病房的危重患者血糖持续>10mmol/L时，应启动胰岛素治疗•若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.8~10.0mmol/L•胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案•推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生•必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖MoghissiES,etal.EndocrPract.2009May-Jun;15(4):353-69ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012危重症患者：•对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过180mg/dL(10mmol/L)。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症患者，推荐血糖范围是140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)(A)•更严格的目标，如110~140mg/dL(6.1~7.8mmol/L)对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标(C)•重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效的，其可将血糖控制在目标范围，且不会增加严重低血糖的风险(E)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2012;35(Suppl.1):S11–S632013ACP指南住院患者的血糖控制目标值的推荐QaseemA,etal.InpatientGlycemicControl:BestPracticeAdviceFromtheClinicalGuidelinesCommitteeoftheAmericanCollegeofPhysicians.AmJMedQual.2013Jun7最佳实践建议：1.内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.8～11.1mmol/L(140~200mg/dL)2.应避免血糖低于7.8mmol/L(<140mg/dL)，因为血糖低于该目标时，低血糖危害性增加2013中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中华医学会内分泌学分会空腹血糖餐前血糖餐后2h血糖严格控制4.4~6.0mmol/L4.4~6.0mmol/L6.0~8.0mmol/L一般控制6.0~8.0mmol/L6.0~8.0mmol/L8.0~10.0mmol/L宽松控制8.0~10.0mmol/L8.0~10.0mmol/L8.0~12.0mmol/L血糖控制目标分层中华内分泌学会7.8~10.02013ACP2012ADA7.8～11.18.0~10.0/8.0~12.0低血糖•血糖低于2.8mmol/L•糖尿病及高血糖患者介定3.9mmol/L，当血糖低于3.9mmol/L时，就应当加以干预。ICU患者出现低血糖的原因胰岛素治疗时1禁食2鼻饲饮食（未及时进食）3肠外营养4监测要求：根据病情程度，每30分钟至2小时测一次血糖初始胰岛素剂量血糖检测频率监测与调整胰岛素剂量理想的胰岛素给药方案高频率的血糖监测有需即测血糖指导胰岛素调整方案胰岛素治疗方案基础治疗•生理盐水50ml+胰岛素50u，其含量为1U/ml，使用微量泵泵入,泵入速率1ml/h即1U/h启动治疗时机•绝大多成人患者，血糖>150mmol/l时应开始胰岛素治疗肠外营...