1例TIA患者的溶栓治疗周中和沈阳军区总医院神经内科NICU•男性，63岁•主诉：发作性言语不清、右侧肢体无力3小时•现病史：2013.11.1411:20突发言语不清，右侧肢体无力，站立不能，10余分钟缓解，急诊就诊过程中再次发作，症状类似，约15分钟完全缓解。于14:18收入我科•既往：高血压病史30年，最高200/110mmHg，不规律服用降压药物，糖尿病史2年，饮食控制，未规律监测血糖，否认脑梗死病史入科查体•血压170/102mmHg，身高175CM，体重80kg，双侧颈动脉区听诊未闻及血管性杂音•神经专科查体：右利手，无阳性体征•GCS:15分，APACHⅡ评分5分，NIHSS评分0分，吞咽功能评定：正常•周围静脉压：4CMH2O辅助检查：•血糖（随机）：11.5mmol/l•肝功、肾功、血液分析、离子、凝血系列、心肌酶谱等生化指标正常•心电图：大致正常•头CT:右侧侧脑室旁斑点状陈旧性低密度改变14日12:40头CT诊断：•短暂性脑缺血发作（颈内动脉系统）•高血压2级（极高危）•糖尿病2型TIA的诊断步骤1.是否为TIA(卒中样、脑/视网膜、短暂、完全恢复、反复)2.真性/假性（Todd麻痹、偏头痛、晕厥、脑肿瘤、硬膜下血肿、血糖、血压）3.椎动脉还是颈内动脉系统4.危险因素（高血压、糖尿病、血脂、心脏病、吸烟、饮酒、体力活动少、女性雌激素）5.病因机制（血流动力、微栓塞、梗死）卒中风险评估对于TIA后短期发生卒中危险的预测：•临床风险评价记分法•DWI•血管成像临床风险评价记分法•ABCD记分法(2005年)•ABCD2记分法(2007年)•ABCD3记分法（2009年）•ABCD3-I记分法（2010年）ABCDA(age)年龄＞60岁1B(bloodpressure)血压增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C(clinicalfeature)偏侧无力2言语障碍不伴无力1D(duration)症状持续10～60分钟1症状持续＞60分钟2最高总分6（5）ABCD2A年龄＞60岁1B血压增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C偏侧无力2言语障碍不伴无力1D1症状持续10～60分钟1症状持续＞60分钟2D2.糖尿病1最高总分7（6）ABCD3A年龄＞60岁1B血压增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C偏侧无力2言语障碍不伴无力1D1.症状持续10～60分钟1症状持续＞60分钟2D2.糖尿病1D3.7天内发作2次以上2最高分9（8）ABCD3-IA年龄＞60岁1B血压增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C偏侧无力2言语障碍不伴无力1D症状持续10～60分钟1症状持续＞60分钟2D2.糖尿病1D3.7天内有TIA病史2I.弥散加权成像（DWI）发现病灶2颈动脉狭窄（50%以上）2最高score13ABCD2记分法与TIA后卒中的发生率（%）危险分层记分2天7天90天低危0～31.01.23.1中危4～54.15.99.8高危6～78.111.717.8Chandratheva,etal.ABCD2ScorePredictsSeverityRatherThanRiskofEarlyRecurrentEventsAfterTransientIschemicAttack.Stroke.2010Mar18该患者卒中风险评估•ABCD2评分：–A1/B1/C2/D1/D1–6/7•ABCD3评分：–8/9(7天内发作2次)结论：高卒中风险的TIA患者TIA病因机制血流动力学型微栓塞型动脉-动脉心源性梗死型短暂性脑缺血发作TIA的病因机制一、微栓子：最重要，最常见心源性：所有心源性卒中的因素均可动脉-动脉栓塞动脉粥样硬化夹层其他二低灌注TIA的病因与发病机制不同机制TIA的鉴别临床表现临床表现血流动力学型血流动力学型微栓塞型微栓塞型混合型型混合型型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变诱因体位/低血压不确定EMS/眼底栓子无可有可有该患者TIA机制不清血流动力型机制可能性大（密集、刻板、周围静脉压偏低）也可能为混合性治疗•抗栓：氯吡格雷300mg立即服用（曾间断服用阿司匹林）•稳定斑块：立普妥40mg立即服用•扩容一：羟乙基淀粉500ml静点•扩容二：嘱饮水，拟2500ml/日•侧枝循环：丁苯酞、疏血通、尤瑞克林等关于入量：即扩容的力度•理论补液：30-60ml/kg•患者周围静脉压4CMH20，无心肾功能不全•拟入量：50ml/kg×80kg=4000ml/d•实际入量：500ml羟乙基+350ml静脉+2500饮水+进食=4000余ml/d但40min后……•15:00患者再次发作•神清，不全性运动性失语，右侧面舌瘫，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力2级，右侧偏身感觉障碍，右侧偏身痛觉减退，右巴氏征（+）•NIHSS:14分怎么办？•患者4小时内（11:20-15:00）三次发作•证实患者确...
