420中国循环杂志2016年5月第31卷第5期（总第215期）ChineseCirculationJournal，May，2016，Vol.31No.5（SerialNo.215）通讯作者：傅向华Email:fuxh999@hotmail.com霍勇Email:huoyong@263.net.cn中图分类号：R54文献标识码：C文章编号：1000-3614(2016)05-0420-06doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.05.002血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识中华医学会心血管病学分会指南与共识1制定共识背景近年来，冠心病等心血管疾病成为我国的首位死因，严重威胁人民的健康。《中国心血管病报告2014》[1]显示，我国心脑血管疾病现患人数为2.9亿，其中心肌梗死患者250万，心血管患病率处于持续上升阶段。2008年中国卫生服务调查研究结果显示[2]，城市地区缺血性心脏病的患病率为15.9‰，农村地区为4.8‰，城乡合计为7.7‰，较2003年第三次调查结果大幅度升高。2002年~2013年间冠心病死亡率和急性心肌梗死（AMI）死亡率总体均呈上升态势[1]，可见我国冠心病管理形势仍然严峻。从2007版《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识》[3]颁布到今天，不断有临床研究证实血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不仅仅是单纯的降压药，更重要的是能够改善冠心病患者的预后。荟萃分析也显示，ACEI能显著降低冠心病患者的死亡率和再发心血管事件的风险，是冠心病预防和治疗的重要药物之一[4-6]。新近发表的SYNTAX研究5年随访结果表明：行冠状动脉血运重建治疗的冠心病患者，接受优化药物治疗（至少一种抗血小板药+他汀+β受体阻滞剂+ACEI）可显著降低不良心血管事件的发生，改善临床预后[7]。国际上多个指南均推荐将ACEI用于无禁忌证的急性冠状动脉综合征（ACS）患者、稳定型冠心病患者以及合并高血压、糖尿病、慢性肾病等疾病的冠心病患者[8,9]。2015年ACC/AHA/ASH发表联合声明：对于合并有冠心病（包括稳定性心绞痛、ACS、心力衰竭）的高血压患者，ACEI作为一线首选药物[10]。虽然ACEI在冠心病的防治中有重要的地位，但在我国临床实践中应用仍远远不够。2014年发表在Lancet的CHINAPEACE研究显示[11]，2011年我国ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者ACEI的平均使用率为66.2%，10年来并无显著升高。非ST段抬高型急性冠状脉综合征（NSTE-ACS）患者2年ACEI使用率不足1/3。在应该服用ACEI进行二级预防的冠心病患者中，ACEI的使用率仅为45.8%，且随着时间的延长而显著降低。可见我国临床实践与指南之间仍存在不小的差距。本共识的编写目的，在于将ACEI用于冠心病防治的理念以及在不同临床情况下应用的证据和使用方法等进行归纳整理，供临床医师决策时参考，以进一步改善我国广大临床工作者临床应用ACEI的状况，使患者得到更好的治疗。本共识强调：冠心病患者应用ACEI应遵循3R原则，即：Righttime（早期、全程和足量）；Rightpatient（所有冠心病患者只要可以耐受，ACEI均应使用）；Rightdrug（选择安全、依从性好的ACEI药物）。2ACEI的作用机制及药理学特性冠心病、心力衰竭患者随着时间的延长和病情的进展，若无优化的药物干预，将出现心肌肥厚、心室重塑、心腔扩大等一系列病理生理改变，心功能逐步下降甚至恶化。交感神经张力增高及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活是上述病理生理过程中的重要环节，故必须采取有效措施，阻断交感神经与RAAS，因此，ACEI是冠心病及心力衰竭患者全程药物干预中的核心药物[12]。ACEI通过阻断RAAS和激肽释放酶-激肽系统（KKS）来发挥作用[13]。●ACEI能竞争性地阻断血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，从而降低循环和局部的血管紧张素Ⅱ水平，抑制其产生的氧化、炎性细胞黏附和纤维化等病理生理效应。●ACEI可抑制缓激肽的降解，增加一氧化氮和前列腺素（前列环素和前列腺素E2）的释放，从而舒张动脉血管。●ACEI还能阻断血管紧张素-（1-7）的降解，421中国循环杂志2016年5月第31卷第5期（总第215期）ChineseCirculationJournal，May，2016，Vol.31No.5（SerialNo.215）使其水平增加，从而通过加强刺激血管紧张素-（1-7）受体，进一步起到扩张血管及抗增生作用。常用ACEI的药理学特性见表1[14]。●STEMI发病24h内，在无禁忌证的情况下，建议早期应...
