血液透析患者高血压及处理血液透析患者高血压及处理倪西泉倪西泉2013.11.242013.11.24•血液透析患者高血压发生率达80~90%；•透析过程中10~20%的病人血压升高透析前血压正常，透析中逐渐升高透析前血压高，透析中血压进一步升高•透析病人高血压定义：透析前血压＞140/90mmHg•透析中高血压定义：透析中血压增高＞10/5mmHg高血压的症状复杂多样高血压的症状复杂多样部分患者无症状，仅血压波动、血压。部分病人出现神经症样群症状，如头晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失眠等。部分患者出现并发症才被发现。心血管疾病卒中高血压损伤多器官高血压损伤多器官GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高…心力衰竭、心力衰竭、冠心病、冠心病、心肌梗死心肌梗死……动脉硬化动脉硬化内皮功能受损内皮功能受损……高血压性视网膜病变GFR：肾小球滤过率Ccr：内生肌酐清除率高血压的危害高血压的危害•加速肾功能的恶化，导致CKD进展•导致LVH和动脉粥样硬化；•CVD发生率和死亡率增加。心力衰竭脑出血缺血性心脏病（急性心肌梗塞）•心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的40~50%，并且终末期肾脏病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍；•持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关•高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要危险因素MHDMHD患者高血压原因患者高血压原因原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系密切水钠潴留，容量负荷增加肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活交感神经系统兴奋血管活性物质增加、舒血管物质减少细胞内游离钙增加重组人促红细胞生成素对血压的影响透析中高血压发生机制透析中高血压发生机制•肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活•透析液高钙•高钠透析•低钾•降压药物被清除•交感神经兴奋危险因素危险因素•生活方式对透析病人高血压的影响吸烟紧张、焦虑、失眠高钠饮食运动少肥胖多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压老年病人多数为单纯收缩压升高，昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显透析病人高血压的特点多在透析中后期发生血压逐渐升高在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应较差透析结束后血压逐渐下降到透析前水平透析病人高血压的特点透析患者血压控制的目标值K/DOQI指南：透析前：140/90mmHg透析后：130/80mmHg我国：高龄患者：160/90mmHg治疗治疗•生活方式的调整•血液净化治疗的调整•降压药物治疗•其他治疗MHDMHD高血压的治疗高血压的治疗——改善生活行为改善生活行为戒焦躁、戒烟酒戒焦躁、戒烟酒控制水：体重增加控制水：体重增加＜1kg/d限制钠盐限制钠盐2~3g/d控制磷控制磷保持合理的营养，适量运动保持合理的营养，适量运动控制钾控制钾血液净化治疗的调整透析超滤------逐步达到干体重调整透析液钠、钾、钙浓度血液滤过、血液透析滤过对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长透析时间，增加透析频率降压药物治疗CKD患者降压药物的选择原则降低血压延缓CKD进展降低CVD风险首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物K/DOQIK/DOQI推荐意见推荐意见•推荐优先使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB；因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应激有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用•大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压药物，才能使血压达到目标值•优先选择的药物达到最大量或出现副作用而血压仍未达标时，联合其他降压药物加强降压效果相互减轻副作用费用低廉依从性好钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）β受体阻滞剂（BB）α受体阻滞剂利尿剂六大类降压药物：•降压药物治疗-----CCB作用机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙通道副作用：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈增生、一过性肝功能异常优点：可治疗心绞痛常用药物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平•降压药物治疗-----ACEI作用机制：抑制组织和循环中血管紧张素的转换；抑制激肽酶Ⅱ从而抑制缓激肽的降解，后者促进NO和前列腺素的合成副作用：咳嗽、高血钾、...
