急性心肌梗死的溶栓治疗主讲人：张宏副主任医师2016.4.21INTRODUCTION急性心肌梗死（AMI）早期溶栓治疗是近年来冠心病治疗学的重要进展之一，现将与溶栓治疗有关的问题介绍如下：一、溶栓治疗的理论基础1、冠状动脉血栓形成是急性透壁性心肌梗塞的原因七十多年来，冠状动脉血栓形成与心肌梗死的因果关系问题曾是热烈争论的主题，近年来AMI临床——病理研究表明，透壁性AMI病理解剖显示冠状动脉内闭塞血栓的发生率高达70—90%，新鲜血栓均发生在与梗死相关的冠状动脉内，并且3/4的血栓发生在斑块破裂的基础上，提示冠状动脉急性血栓闭塞是透壁性AMI的原因。七十年代末期，AMI患者急症冠状动脉造影和冠状动脉旁路移植手术的开展，进一步阐明了血栓与AMI的因果关系。DeWood等对322例发病24小时内的AMI患者进行冠状动脉造影，此后，又对96名行急症冠状动脉旁路移植手术的AMI患者，用Fogarty导管回收到血栓，证明了冠状动脉造影对血栓形成的诊断，这种血凝块的出现随时间延长而减少，有力地证明了血栓形成是透壁性AMI的原因而不是后果。目前认为，冠状动脉血栓形成是冠状动脉内膜损伤、斑块破裂、血管痉挛和血小板激活间相互动态作用的结果。斑块破裂是血栓形成的重要原因。病理研究表明，心肌坏死是从心内膜下向心外膜下发展的。在犬的AMI模型，冠状动脉闭塞后18分钟发生心内膜下坏死，4—5小时可进展到外膜坏死，动物实验研究表明，对一支闭塞的冠状动脉及时进行再灌注可使60—70%的危险区域，而闭塞后3小时进行再灌注仅减少10—20%梗死面积，>6小时进行再灌注，则几乎不能挽救任何处于危险状态的心肌。因此，溶栓治疗应尽早开始。人类冠状动脉闭塞性血栓通常发生在长期严重的动脉粥样硬化的基础上，梗塞区侧支循环常较丰富、发达，因此，AMI患者的溶栓治疗固然开始越早越好，但发病6小时后灌注也仍有可能挽救某些心肌，选择适应症时不应单纯根据时间，若发病时间虽超过6小时，但患者有时显胸痛，心电图ST段抬高仍很明显而Q波不甚明显，则仍可试行溶栓治疗。再灌注可挽救濒死的心肌，保护左室功能，但值得注意的是，被挽救的心肌虽然组织学检查可示正常，然而功能却不能立即恢复，这种功能恢复延迟的现象，称为心肌顿抑（stunning）。一般若冠状动脉闭塞2小时后再灌注，则非坏死缺血区功能要二周以后才能恢复。二、溶栓剂概述1、作用机理溶栓剂为纤溶酶原激活剂，通过激活纤溶系统，使血栓中的纤维蛋白溶解，其作用机理见（图一：3KB）。2、各种溶栓剂简介溶栓剂按其作用方式可分为两大类，一类为非选择性的（如链激酶、尿激酶），无论对血栓部位或循环中的纤溶系统均有激活作用，通过直接或原员转变为纤溶酶。循环中的纤溶酶少部分附着在血栓表面，使纤维蛋白溶解，一部分在循环中被α2抗纤溶酶迅速耗竭，其余大量游离的纤溶酶在循环中存在，产生全身高纤溶血症状态。纤溶酶是一种非特异性蛋白水解酶，使血浆中的纤维蛋白、凝血酶及凝血因子Ⅴ、Ⅷ等分解，产生大量降解产物。纤维蛋白原的明显减少及纤维蛋白降解产物的聚集，可导致全身出血。另一类溶栓剂为选择性的（如组织型纤溶酶原激活剂、单链尿激酶纤溶酶元激活剂及乙酰化纤溶酶元—链激酶激活剂复合物），这些药物选择性地作用到血栓部位，使血栓部位结合的纤溶酶原激活，起到溶栓作用，而不产生全身纤溶状态。（1）链激酶（SK）：是C组B溶血性链球菌产生的一种蛋白质，血浆半衰期18—33分钟，SK通过与纤溶酶原结合成SK—纤溶酶元复合物，间接激活纤溶系统，使纤溶酶原转化成纤溶酶。SK价格便宜，在国外是应用最早、最广的溶栓剂。使用剂量已标准化。静脉溶栓时一小时内输入1500000u，大规模临床试验经冠状动脉造影证实的血管再通率为50%左右（36—55%）。冠状动脉内溶栓，首先给予20000u冲击量，继之以2000——4000u/分的速率注入梗死相关侧的冠状动脉，血管再通后减半量继续输注0.5—1小时，总量约12万50万u（1—2小时），平均25万u，成功率70—80%。SK具有抗原性，可引起过敏反应如发热、皮疹及低血压，因此给药前应静注地塞米松3mg，给予SK后，体内抗SK的抗体滴度迅速增加，持续4—6月，因此，半年...
