急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征北京协和医院急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征•不稳定型心绞痛•非Q波心肌梗死•Q波心肌梗死•不稳定型心绞痛•非Q波心肌梗死•Q波心肌梗死急性冠状动脉综合征病理生理急性冠状动脉综合征病理生理•不稳定斑块破裂—血小板聚集—血栓形成•冠状动脉狭窄加重•冠状动脉痉挛•不稳定斑块破裂—血小板聚集—血栓形成•冠状动脉狭窄加重•冠状动脉痉挛血小板黏附血小板激活血小板聚集不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛•新发作的心绞痛•稳定性心绞痛恶化加重•AMI后24小时至2周的心绞痛•新发作的心绞痛•稳定性心绞痛恶化加重•AMI后24小时至2周的心绞痛UA的Braunwald分型UA的Braunwald分型心绞痛A(继发性)B(原发性)C(MI后2内)I新发生或恶化AIBICI(劳力性)II静息性(1月内AIIBIICII48h无心绞痛)III静息性AIIIBIIICIII(48h内)继发性指贫血，发热，低氧或其他诱发心绞痛加重的心外因素1994年waters高危条件•既往AMI史•心电图广泛ST-T改变•心绞痛发作时有ST-T改变•用足量3类抗心绞痛药物无效•做过CABG术•已用阿司匹林•伴心力衰竭•经强有力药物治疗未能控制发作2000年8月中国心血管病学会危险分层建议•根据心绞痛类型、发作持续时间、发作时心电图ST段下降幅度、血肌钙蛋白水平进行危险分层•48h内心绞痛反复发作、MI后心绞痛、持续20min以上、ST段下降＞1mm、血肌钙蛋白升高者列为高危美国心血管病学会2000年9月UA危险分层（短期死亡/MI）高危•静息心绞痛＞20min，48h内加剧•缺血致肺水肿•静息心绞痛伴ST段改变≥1mm•心绞痛伴低血压•心绞痛伴新的/加重的MR杂音•心绞痛伴S3或新的/增加的罗音•TnT或TnI升高•年龄＞75岁UA预后判断•入院后静息心绞痛和反复心绞痛为高危48h反复心绞痛存活率下降20%MI或死亡50%•入院时ECG缺血性改变为高危心绞痛+ECG正常MI发生率2.7%心绞痛+ECG异常MI发生率17.2%判断UA预后标记•CRP•TroponinT(TnT)TroponinI(TnI)GUSTO-IIA334例UA随诊30天死亡率休克MITnT>0.1mg/ml9%6%11%TnT<0.1mg/ml1%2%6%判断UA预后标记TnT及TnI•TIMI-IIIb1404例UA和非Q波MI死亡率：TnI>0.4ng/ml组9.7%TnI<0.4ng/ml组1%•FRISCUA随诊5月，死亡和MI危险性随发病24h的TnT水平升高而增加UA治疗急性治疗目标•解除心绞痛•预防MI•保存存活心肌•预防死亡长期治疗目标•确定和治疗促发因素•评估预后•确定和治疗冠心病危险因素•预防再次住院•采用最好的价-效比策略•心脏康复UA治疗常规治疗UA治疗常规治疗硝酸甘油•减轻症状，不降低死亡率•易耐药6-10h无浓度•IV5-10g/min，每5-10min调整剂量•不良反应：头痛低血压受体阻滞剂•减轻心绞痛症状•HINT试验：4700例随机，阻滞剂减少MI危险(32%vs29%P<0.05)•调整剂量到静息时心率50-60bpm•禁忌症•LV功能差，小剂量开始逐渐增加UA治疗常规治疗UA治疗常规治疗钙拮抗剂•扩血管，改善心室松弛及顺应性，负性肌力，AV传导减慢•nifedipine单独应用有害•diltiazem减少心绞痛发作、MI和死亡•HINTNife+-B有效减轻心绞痛症状，减少短期死亡、手术和MI危险UA用钙拮抗剂适应症•用-B，硝酸盐仍有心绞痛发作•合并高血压•冠状动脉痉挛•不能耐受-B时可用verapamil或diltiazem•肺水肿或LV功能不全时不用钙拮抗剂抗血小板治疗抗血小板治疗Ticlopidine和Clopidogrel•选择性抑制ADP诱导的血小板聚集抑制纤维蛋白原上与血小板GPIIb/IIIa受体结合的位点暴露•48-72h起效，不良反应：腹泻，皮疹，粒细胞减少•Clopidogrel耐受性好，比Ticlopiding安全CAPRIE(19000例)与Aspilin比较，心血管危险下降8.7%(P<0.04)，安全与Aspilin一样血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂•静脉制剂非特异性竞争性抑制剂abciximab(ReoPro)单克隆抗体特异性竞争性抑制剂肽类抑制剂eptifibatide(integrilin)非肽类抑制剂tirofibanlamifiban•口服制剂sibrafiban在SYMPHONY试验证明对UA不及aspirin，试验提前终止肝素治疗肝素治疗普通肝素•分子量12000-15000•通过抗凝血酶III抑制凝血因子IIa,a,ⅦXa和Ixa,特别是抑制凝血酶生成低分子肝素•分子量4000-6500•皮下注射，生物利用...
