顽固性高血压的诊断及处理顽固性高血压的定义全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包含利尿剂)的降压药物,血压仍>140/90mmHg。临床特点：顽固性高血压中以原发性高血压为主，继发性高血压大多表现为顽固性高血压。顽固性高血压的判断标准至少联用两种剂量中等或大剂量的降压药；连用一种与肾功能水平匹配的利尿剂；诊室血压明显高于目标血压；经过至少3-6月的随访。顽固性高血压的原因分析医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时。患者：依从性差，不遵医嘱，服药方法不正确，出现不良反应就医不及时等“单纯性诊所高血压”评价血压水平的方法诊所偶测血压：临床诊断高血压和分级标准自测血压：诊所血压的重要补充动态血压：敏感、客观反映血压水平血压变异血压昼夜节律与靶器官损害、预后关系密切动态血压监测的临床指征诊所血压有明显较大波动的患者怀疑是单纯性诊所高血压患者（白大衣性高血压）有低血压发作症状患者顽固性高血压患者降压药的疗效评价动态血压监测正常参考值：24H<130/80mmHg白昼<135/85mmHg夜间<125/75夜间<白昼10~15%顽固性高血压常见原因(1)继发性高血压不坚持治疗药物的相互作用（非固醇类抗炎药物、口服避孕药、类固醇、促红素、环孢霉素、甘草等）利尿剂使用不够，进行性肾功能减退，高钠摄入造成容量负荷过重存在高胰岛素血症及胰岛素抵抗非药物治疗未得到强化顽固性高血压常见原因(2)假性拮抗“白大衣高血压”或诊室血压升高老年患者的“假性高血压”肥胖粗臂个体使用小袖带测量血压拮抗性高血压药物的应用：利福平、吲朵美辛、三环类抗抑郁药、可卡因等顽固性高血压的治疗强化非药物治疗：减轻体重，BMI<24合理膳食——限制钠盐每天每人<6g减少脂肪占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒每天酒精量<20g增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟顽固性高血压的药物治疗利尿剂：必选！足量，除非有禁忌症钙拮抗剂：洛活喜、拜新同、安内真、伲福达等ACEI：培哚普利、贝那普利、卡托普利等ARB：厄贝沙坦、替米沙坦等β阻滞剂：比索洛尔等α阻滞剂：派唑嗪等继发性高血压的分类肾性高血压内分泌性高血压神经源性高血压精神因素机械性血流障碍外源性妊娠高血压综合征睡眠呼吸暂停综合征其他肾性高血压肾实质性高血压肾血管性高血压肾外伤一.肾实质性高血压(一)肾小球疾病:急性/急进性肾小球肾炎:急性肾炎综合征-血尿,蛋白尿,高血压,下肢水肿,氮质血症等;慢性肾小球肾炎:肾炎综合征/肾病综合征:血尿,蛋白尿,高血压,肾功能不全高血压肾小动脉硬化与慢性肾小球肾炎继发高血压的鉴别高血压肾小动脉硬化慢性肾小球肾炎继发高血压高血压家族史有无肾炎既往史有无年龄(岁)40-6020-30高血压与尿异常先后关系高血压在先尿异常在先水肿少常见尿异常表现轻度蛋白尿(+-++)<2.5g/24hr尿蛋白多(+++-++++)>3g/24hr有形成分少细胞,管型常见肾功能与眼底病变关系眼底病变重,肾功能较好眼底病变轻,肾功能较差左室肥厚多见少见肾性贫血相对轻氮质血症Hb<60-90g/L尿毒症<60g/L血尿酸容易升高，肾功能不全更高肾功能不全升高与Cr及NUN平行合并心脑血管并发症可能有少见病情进展慢较快预后进入尿毒症前多数死于心脑血管合并症多数尿毒症（二）间质性肾炎高血压的发生率占３５％，较常见慢性肾盂肾炎继发高血压。（三）多囊肾：有明确的家族史，双肾多发性囊肿，常合并肝／胰腺囊肿，二尖瓣脱垂。（四）单纯性肾囊肿直径＞４cm（五）肾积水：肿瘤，结石，炎症，结核等。二．肾血管性高血压（一）肾动脉狭窄定义：一侧或双侧肾动脉主干或主要分支大于或等于５０％.临床特点３０前出现高血压，无家族史特别是青年女性或５０岁以上舒张压高于１１０mmHg,或恶性高血压；原有高血压突然恶化；一般降压药疗效不佳原用药物能控制的高血压现无效；上腹部或背部发现高调粗糙收缩期或双期杂音；影象学检查提示一侧肾脏缩小．诊断核素检查：肾动态显像超声检查：无创，易行，可重复，经济等优点，尤其要注意比较两肾的长径，相差１－１.5cm提示肾动脉狭窄可能，敏感性４...
