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头痛刘晓英杨欣庄俊鹏上海交通大学医学院ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine瑞金医院神经内科Dev.OfNeurology,RuijinHospital头痛定义一般指头颅上半部(眉弓、耳廓上部、枕外隆突连线以上)的疼痛。头痛产生机制颅内外动脉扩张(血管性;如扩血管药物)颅内痛觉敏感组织牵张移位(牵引性;哪些组织)颅内外痛觉敏感组织炎症(炎症性)颅外肌肉收缩(紧张性;特指)传导痛觉的神经受损或炎症(三叉神经痛,枕神经痛;颅内、颅外)眼、耳、鼻、牙等附属器官病变疼痛扩散(牵涉性)高级神经活动障碍(如神经症;皮质)头痛分类原发性:偏头痛;紧张性头痛;丛集性头痛继发性:头颈部外伤;头颈部血管性/非血管性疾患;药物戒断;感染;代谢疾病;头颈部附属器官病变;精神疾病;脑神经痛头痛诊断要点诱因:饮食/光线、酒精、咀嚼、咳嗽。前驱症状:偏头痛缓解因素:偏头痛、低颅压、占位加重因素:咳嗽、情绪、体位。头痛诊断要点病史问诊性质(急性:ASH、亚急性:外/肿/血管、慢:偏、紧张、丛集)尖锐度(搏动/紧缩/锐痛/撕裂)频率;持续时间(偏/紧张/丛/肿)部位:单侧(从、偏)/双侧(紧张)/束带/眼、鼻旁/分布区/咽部、外耳道严重性:最重头痛病例一患者,女性,34岁。反复发作性头痛3年。额顶部搏动性钝痛,有时左侧,有时右侧。疼痛剧烈时伴恶心,呕吐。服用安定睡一觉就好。体查无阳性体征。CT未见明显异常。头痛病例一诊断:偏头痛临床特点:90%患者有家族史,女性居多10-20%患者发病前有先兆单侧起病,可变换左右侧中重度波动性疼痛,随运动加剧持续数小时至数日畏光、畏声、恶心、流涕、流泪诱发因素头痛病例一偏头痛诱发因素内稳态改变,睡眠节律改变饮食不规律特定事物:奶酪、巧克力、红酒、味精等天气改变月经紊乱应激状态头痛病例一偏头痛处理:急性期:NSAIDS、曲普坦类药物预防发作:避免诱发因素,规律饮食、作息,适度锻炼,避免口服避孕药鉴别诊断:特征偏头痛紧张性头痛丛集性头痛时间头痛持续4-72小时不定15-180分钟1/2天-8次/天头痛性质至少有2项1、单侧性2、搏动性3、中重性4、日常体力活动会加重(走路爬楼)至少2项1、双侧性2、压迫性(非搏动)3、轻中度4、日常体力活动不加重单侧眶部、眶上和(或)颞部重度或极重度伴随症状至少1项1、恶心呕吐2、畏光畏声符合2项1、无恶心呕吐2、无畏光畏声至少1项1、同侧结膜充血流泪2、同侧鼻塞流涕3、同侧眼睑水肿4、同侧额面部出汗5、同侧瞳孔缩小眼睑下垂6、躁动不安头痛病例二患者,女,55岁,突发剧烈头痛,呕吐半小时。脑膜刺激征阳性腰穿脑脊液为均质血性(肉红色)CT头痛病例二诊断:蛛网膜下腔出血(脑膜瘤破裂继发)临床特点:急性起病,数分钟达到顶峰“雷劈”般疼痛,局部或弥漫性均可可伴随有惊厥、一过性血压升高查体发现脑膜刺激征头痛病例二辅助检查:CT平扫腰穿(腰穿发现红细胞)CTA(蛛网膜下腔出血的首要继发因素为动静脉畸形)头痛病例二处理:避免类交感神经作用的药物CCB:维拉帕米/尼莫地平避免低血压引起的血流灌注降低头痛(延续病例一)最近一次前来就诊,患者疼痛发生了变化部位:额部为主。程度:比原先的症状轻,仍有恶心,呕吐。时间:延长,睡眠后不能改善,有时觉得躺下来反而更重头痛病例一影像学检查请考虑:发生了什么新的情况?诊断:脑膜瘤最常见良性脑肿瘤,多见于女性典型症状:惊厥、头痛、相关局灶体征危险因素:辐射、激素紊乱/接受激素疗法、乳腺癌头痛病例三患者女性,42岁反复右侧头面部疼痛3年余,加重10天疼痛范围:右侧头顶部及整右侧面部,以眼裂至口裂之间范围尤甚疼痛呈阵发性刀割样,发作期患者不能行进食、洗脸头痛病例三诊断:原发性三叉神经痛病机:经行血管压迫或激惹三叉神经临床特点:40岁以后起病,女性多见骤然发生的“电击样”疼痛,数秒~2分钟局限于三叉神经支配区,单侧2、3支受累多见面部可有“触发点”,机械刺激可诱发查体无阳性体征头痛病例三影像学检查(MRTA)小血管袢...

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