头痛刘晓英杨欣庄俊鹏上海交通大学医学院ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine瑞金医院神经内科Dev.OfNeurology,RuijinHospital头痛定义一般指头颅上半部(眉弓、耳廓上部、枕外隆突连线以上）的疼痛。头痛产生机制颅内外动脉扩张（血管性；如扩血管药物）颅内痛觉敏感组织牵张移位（牵引性；哪些组织）颅内外痛觉敏感组织炎症（炎症性）颅外肌肉收缩（紧张性；特指）传导痛觉的神经受损或炎症（三叉神经痛，枕神经痛；颅内、颅外）眼、耳、鼻、牙等附属器官病变疼痛扩散（牵涉性）高级神经活动障碍（如神经症；皮质）头痛分类原发性：偏头痛；紧张性头痛；丛集性头痛继发性：头颈部外伤；头颈部血管性/非血管性疾患；药物戒断；感染；代谢疾病；头颈部附属器官病变；精神疾病；脑神经痛头痛诊断要点诱因：饮食/光线、酒精、咀嚼、咳嗽。前驱症状：偏头痛缓解因素：偏头痛、低颅压、占位加重因素：咳嗽、情绪、体位。头痛诊断要点病史问诊性质（急性：ASH、亚急性：外/肿/血管、慢：偏、紧张、丛集）尖锐度（搏动/紧缩/锐痛/撕裂）频率;持续时间（偏/紧张/丛/肿）部位:单侧（从、偏）/双侧（紧张）/束带/眼、鼻旁/分布区/咽部、外耳道严重性：最重头痛病例一患者，女性，34岁。反复发作性头痛3年。额顶部搏动性钝痛，有时左侧，有时右侧。疼痛剧烈时伴恶心，呕吐。服用安定睡一觉就好。体查无阳性体征。CT未见明显异常。头痛病例一诊断：偏头痛临床特点：90%患者有家族史，女性居多10-20%患者发病前有先兆单侧起病，可变换左右侧中重度波动性疼痛，随运动加剧持续数小时至数日畏光、畏声、恶心、流涕、流泪诱发因素头痛病例一偏头痛诱发因素内稳态改变，睡眠节律改变饮食不规律特定事物：奶酪、巧克力、红酒、味精等天气改变月经紊乱应激状态头痛病例一偏头痛处理：急性期：NSAIDS、曲普坦类药物预防发作：避免诱发因素，规律饮食、作息，适度锻炼，避免口服避孕药鉴别诊断：特征偏头痛紧张性头痛丛集性头痛时间头痛持续4-72小时不定15-180分钟1/2天-8次/天头痛性质至少有2项1、单侧性2、搏动性3、中重性4、日常体力活动会加重（走路爬楼）至少2项1、双侧性2、压迫性（非搏动）3、轻中度4、日常体力活动不加重单侧眶部、眶上和（或）颞部重度或极重度伴随症状至少1项1、恶心呕吐2、畏光畏声符合2项1、无恶心呕吐2、无畏光畏声至少1项1、同侧结膜充血流泪2、同侧鼻塞流涕3、同侧眼睑水肿4、同侧额面部出汗5、同侧瞳孔缩小眼睑下垂6、躁动不安头痛病例二患者，女，55岁，突发剧烈头痛，呕吐半小时。脑膜刺激征阳性腰穿脑脊液为均质血性（肉红色）CT头痛病例二诊断：蛛网膜下腔出血（脑膜瘤破裂继发）临床特点：急性起病，数分钟达到顶峰“雷劈”般疼痛，局部或弥漫性均可可伴随有惊厥、一过性血压升高查体发现脑膜刺激征头痛病例二辅助检查：CT平扫腰穿（腰穿发现红细胞）CTA（蛛网膜下腔出血的首要继发因素为动静脉畸形）头痛病例二处理：避免类交感神经作用的药物CCB：维拉帕米/尼莫地平避免低血压引起的血流灌注降低头痛(延续病例一)最近一次前来就诊，患者疼痛发生了变化部位：额部为主。程度：比原先的症状轻，仍有恶心，呕吐。时间：延长，睡眠后不能改善，有时觉得躺下来反而更重头痛病例一影像学检查请考虑:发生了什么新的情况?诊断：脑膜瘤最常见良性脑肿瘤,多见于女性典型症状:惊厥、头痛、相关局灶体征危险因素：辐射、激素紊乱/接受激素疗法、乳腺癌头痛病例三患者女性，42岁反复右侧头面部疼痛3年余，加重10天疼痛范围：右侧头顶部及整右侧面部，以眼裂至口裂之间范围尤甚疼痛呈阵发性刀割样，发作期患者不能行进食、洗脸头痛病例三诊断：原发性三叉神经痛病机：经行血管压迫或激惹三叉神经临床特点：40岁以后起病，女性多见骤然发生的“电击样”疼痛，数秒～2分钟局限于三叉神经支配区，单侧2、3支受累多见面部可有“触发点”，机械刺激可诱发查体无阳性体征头痛病例三影像学检查（MRTA）小血管袢...
