咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片VIP免费

咽喉部手术患者的围手术期处理咽喉部手术患者的围手术期处理许媛许媛xuyuan@trhos.comxuyuan@trhos.com首都医科大学北京同仁医院首都医科大学北京同仁医院ICUICUJun.2007Jun.2007围手术期处理围手术期处理Post-opPost-opmanagementmanagement生命监测与护理生命监测与护理麻醉、手术恢复麻醉、手术恢复并发症防治并发症防治围手术期支持围手术期支持生命监测与护理生命监测与护理持续心电监测心率、心律BP监测呼吸参数镇静评估脉搏血氧监测呼吸暂停监测生命监测与护理生命监测与护理氧合监测：SpO2,ABG容量监测：尿量，CVP实验室检查：血常规（Hb,HCT），出凝血状态（出血）X-ray：胸部平片血气分析血气分析PaO2：动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力，正常值为80~100mmHgPaO2＞80mmHg正常PaO2＜80mmHg低氧血症PaO2＜60mmHg呼吸衰竭PaO2＜50mmHg紫绀SaO2：单位Hb含氧的百分数SaO2=实际Hb02/最大氧合能力正常值95%~100%血气分析血气分析PaCO2：动脉血中物理溶解的CO2所产生的压力正常值35~45mmHg判断肺泡通气状态PaCO2＝PACO2＝CO2产生量/肺泡通气量×0.863＜35mmHg—通气过度＞45mmHg—通气不足血气分析结果和调节血气分析结果和调节血气分析血气分析血气分析血气分析PaCO2↑，PaO2→VT↑,f↑,通气量↑,PEEP↓吸气压↑PaCO2↓VT↓,f↓,通气量↓,吸气压↓PaO2↑FiO2↓,PEEP↓PaO2↓FiO2↑,PEEP↑,吸气时间↑PaCO2↑，PaO2↓VT↑,f↑,吸气压↑,通气量↑PaCO2↑，PaO2→或↑PEEP↓,f↑,吸气时间↓麻醉、手术后恢复麻醉、手术后恢复任何形式的氧气供给应作为常规治疗项目，以防治低氧血症的发生，后者将影响全身机械通气模式：控制通气，辅助通气策略（PSV，CPAP）设置：FiO2：30-40％Vt：8-10ml/kgPEEP5cmH2O其它：报警…人工气道管理目标人工气道管理目标维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅预防可能引起的并发症人工通气常见问题人工通气常见问题全麻与术后持续人工通气支持有创通气支持：插管固定气道保持通畅：深度，引流适宜的PEEP控制Pplat<35cmH2O机械通气使用注意机械通气使用注意需要严密床旁的管理氧合、呼吸性酸碱平衡人－机协调气道通畅与否麻醉、手术恢复麻醉、手术恢复人工通气期间监测指标：Vt/MV呼吸频率与呼吸节律呼吸窘迫气道通畅程度Ppeak/Pplat咳嗽力度胸部叩听诊、胸片呼吸机的撤离方法呼吸机的撤离方法直接撤离1.降低呼吸机条件2.撤除呼吸机3.拔除人工气道4.鼓励咳嗽和排痰分次或间断撤离针对原由慢性肺功能不全、因某种原发病对肺功能损害严重、或者是并发肺部感染等并发症的病人氧合指标：氧合指标：PaO2/FiO2>300PaO2/FiO2>300麻醉、手术恢复麻醉、手术恢复气道管理气管插管固定与位置调整气囊压气囊压：30cmH2O湿化、雾化吸痰上胸抬高45o有助于减轻膈肌的压力，改善通气；并减少返流与误吸气管插管气囊的管理气管插管气囊的管理气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注预防VAP的指南中建议：气囊压力>20cmH2O，预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道可使用气囊压力计测量气囊压力，<30cmH2O（气管毛细血管灌注压）气囊压力检测，通过触觉不能准确估计压力大小套囊内有一定容积后，再注入0.5-1ml的气体都可导致套囊内压力的骤升维持气道通畅的措施维持气道通畅的措施气管内吸痰气道湿化胸部物理治疗吸痰管的选择吸痰管的选择吸痰管适当：直径应小于气管内套管内径的一半吸痰时空气仍可进入肺部，大大减少窒息的可能，并防止负压过大引起的肺不张气管插管内径吸痰管型号7mm10FR7.5mm12FR8mm14FR8.5mm14FR9mm16FR吸痰注意事项吸痰注意事项避免因吸痰造成严重缺氧吸痰前后各给100%氧气严密观察血压和心率的变化，如有异常应立即停止吸痰，并给100%氧气，必要时通知医生注意无菌操作防止气道粘膜损伤，引起粘膜水肿、出血和血痂形成预防呼吸机相关性肺炎VAP的发生正常的湿化机制正常的湿化机制温度－37...