危重症患者常见并发症的监测与预防呼吸机相关性肺炎•呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48小时后发生的肺炎。呼吸机撤机、拔管48小时内出现的肺炎亦属于VAP。我国VAP发病率在47％—55.8％，病死率为19.4％～51.6％一、呼吸机相关性肺炎概述（一）病原微生物早发VAP（发生在机械通气≤4天）主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌•如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等引起；晚发VAP（发生在机械通气≥5天）主要由多重耐药菌或泛耐药菌•如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等引起。我国VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌（二）感染的机制1．呼吸道及全身防御机制受损•因呼吸道自身的防御机制下降、免疫系统功能低下或机体抵抗力下降2．病原菌侵入与定植•口咽部定植菌的误吸、胃肠内细菌移位、吸入带菌气溶胶及气管导管内吸痰操作二、呼吸机相关性肺炎患者的评估（一）健康史•除评估患者的年龄、性别、临床诊断、病程等一般情况外，应重点评估患者使用呼吸机的起始时间、连接呼吸机的方式、用药史、医源性操作史、患者的免疫功能状态等。（二）临床表现•呼吸机相关性肺炎的临床表现缺少特异性，可有肺内感染常见的症状与体征，包括发热、呼吸道有痰鸣音等（三）辅助检查•1．胸部x线影像•新发生的或进展性的浸润阴影是WAP常见的胸部影像学特点2．微生物学检查•疑为VAP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检（1）标本的留取：•是一种快速检测方法，利于WAP的早期诊断与指导初始抗菌药物的选择。（2）气道分泌物涂片：•培养周期需要48～72小时。经气管导管内吸引分离的细菌菌落计数≥105cFu／ml可考虑为致病菌（3）．气道分泌物定量培养•是肺炎诊断的金标准。因其是有创检查，临床取材困难，故早期不常进行。（4）．活检肺组织培养•是诊断菌血症的金标准，ICU患者置入较多的导管，即使血培养阳性，对于VAP的诊断意义不大。（5）.血培养（四）呼吸机相关性肺炎的判断•必要条件：胸片出现新的或进展的浸润影•1．临床诊断同时满足下列至少2项可考虑诊断VAP：•①体温＞38℃或＜36℃；•②外周血白细胞计数＞10X109／L或＜4x109／L；③气管支气管内出现性分泌物2．临床肺部感染评分（CPIS）•可对VAP的诊断进行量化。该评分系统由6项内容组成：•①体温；•②外周血白细胞计数；•③气管分泌物情况；•④氧合指数（PaO2／FO2）；•⑤胸部X线片示肺部浸润进展；•⑥气管吸出物微生物培养。•简化的CPIS去除了对痰培养结果的要求，总分为10分，得分≥5分提示存在VAP，更利于早期评估患者部感染程度。12/26/202412简化的临床肺部感染评分参数数值012＋1体温，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞≥4000且≤11000<4000或>11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2>240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)三、呼吸机相关性肺炎的预防与护理（一）与器械相关的预防措施1．•呼吸机清洁与消毒指对呼吸机整个气路系统及机器表面的消毒2．•呼吸回路的更换但当管路破损或污染时需及时更换。3．•湿化器的选择机械通气患者可采用恒温湿化器或含加热导丝的加温湿化器。4．•吸痰装置及更换频率开放式吸痰装置应每日进行更换，使用密闭式吸痰装置时除非破损或污染，吸痰装置无需每日更换。（二）与操作相关的预防措施•气管插管可通过经口腔途径和经鼻途径建立。经口气管插管可降低鼻窦炎的发病率。1．气管插管路径与鼻窦炎防治•声门下分泌物吸引可明显降低VAP的发病率。2．声门下分泌物引流•半坐卧位在VAP的预防方面亦有重要作用，肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸。3．改变患者体位•可根据患者的情况调节管饲的速度与量，避免胃胀气，减少误吸。机械通气患者更宜选择经鼻肠管进行营养支持。4．肠内营养5．气管内导管套囊的压力管理•控制压力在20～30mHO，可防止气道漏气、口咽部分泌物流入气道及胃内容物的反流误吸。6．控制外源性感染•严格手卫生对医护人员进行宣教、加强环...
