医院评审方法刘亚平2013-3-41、三甲医院评审基本方法1.1评审方法—追踪方法学追踪方法的内容：个案追踪法系统追踪法追踪方法的原则：系统性Systems逻辑性logic一致性Consistence整合性Integra1.2评审方法—追踪方法学病人追踪系统追踪急诊门诊病房手术室ICU病房出院检验检查病理病历药品管理与使用院内感染管理数据管理与信息利用设施设备管理1、确立查对制度，识别患者身份2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5、特殊药物的管理，提高用药安全6、临床“危急值”报告制度7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8、防范与减少压疮发生9、妥善处理医疗安全（不良）事件10、患者参与医疗安全手术管理核对制度团队与沟通院感管理药品管理不良事件管理应急管理患者权益1.3评审核心目标—安全2、具体实施•绘制路线图：医疗组、护理组、管理组•初步检查2.1绘制路线图：医疗组、护理组、管理组–外科–ICU–手术室–ICU–药品追踪–内三科–药房–内三科–核医学科内科CCU急诊科感染追踪检验科、CCU、供应室介入室内三科（介入手术患者）门诊护理—内科主线医疗—外科主线管理——环境设备主线电梯机房、楼顶制冷机房、配电室发电机房、医用垃圾站、太平间、物业危险品仓库、洗衣房、制氧机房、安全通道中心供应室、放射科、后勤库房、设备科、食堂、餐厅核医学科、检验科、血库超声科、门诊、病案室信息部时间：主要在第一天收集信息渠道第一次会议：院长报告资料：制度、法规及其他文件上午1小时初步个案追踪特点：面宽！所有看到的情景所有见到的人2.2初步检查确定具体检查步骤与方法（抽样信息）“横向审核”：按部门作抽样调查“纵向审核”按诊疗全过程作抽样调查，如针对门诊，从患者门诊挂号开始到离开医院，整个就诊过程中医师看病、开检查单、抽血、化验检查、医技科室检查、取药和收费的等候时间和服务质量。系统追踪2.2初步检查2.2初步检查-病区的初步检查走廊病房护士站治疗室抢救室换药室设备间污物间仓库医生办公室边看·边问·边听·边记收集数据·找问题天花板：防火喷头、烟感器、灯、排风口电梯（安检表示）时钟（准确？）、呼叫面板垃圾桶防火通道门（24小时灯）所有门（闭门器）消防设施、紧急按钮安全出口标识配电箱打扫卫生车（拖把、抹布、消毒液）禁烟标志平车和轮椅位置，氧气设备病区的初步检查-走廊天花板：输液吊塔、防火喷头、烟感器、灯、排风口床（高低、卧位）凳子帘子治疗带：湿化瓶、插座、呼叫铃卫生间：防滑垫、呼叫器、无障碍设施、门逃生图病区的初步检查-病房电脑、打印机、病案柜患者信息板桌子摆放？位置是否一样、管理文件、规章制度抽屉：放什么东西？是否全部病区都一样？病区的初步检查-护士站墙：张贴什么？（规程？）桌子：摆放什么药品？抽屉：摆放什么药品？冰箱：放什么药？温度测量与记录药车：锁？放什么东西？是否全部病区都一样？垃圾：分类、锐气盒、水龙头（感应、擦手纸）病区的初步检查-护士站床：高低（跌倒）、卧位氧气除颤仪：标签意义？多长时间检查一次？怎样表示合格？小儿？呼吸机：标签？急救车：每一层摆放？摆放什么药品？是否全部病区都一样？锁？柜子：设备管理输液吊塔病区的初步检查-抢救室案例：抢救车中的药物不统一！抢救车中的药物没有按照统一的方法保存，具体如下：一辆抢救车的格室标签标记着药物剂量、和瓶中的药量；一辆抢救车在一种应避光的药物上加了遮盖物，而第二辆车没有加。病区的初步检查-案例3、检查方法•个案追踪法•系统追踪法3.1个案追踪—为系统追踪打基础！3.1个案追踪—为系统追踪打基础！特点：水平状-横断面-起浮式以患者角度对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的...
