利尿药及脱水药DiureticsandDehydrantAgentsChapter24南方医科大学药学院第一节利尿药(Diuretics)定义定义::作用于作用于肾脏肾脏,,增加增加电解质电解质及及水水排泄排泄,,使尿量增多的药物。使尿量增多的药物。主要用于治疗各种原因导致的水肿主要用于治疗各种原因导致的水肿也可用于高血压、尿崩症、肾结石、也可用于高血压、尿崩症、肾结石、高钙血症的治疗高钙血症的治疗一、尿液的形成及利尿药作用的生理学基础（一）肾小球的滤过-----原尿形成正常成人每日原尿量（二）肾小管和集合管重吸收----终尿正常成人每日：1-2L1.近曲小管—低效能利尿药Na+-H+交换子管腔内脱水及细胞内再水化均由碳酸酐酶（CA）催化，抑制CA能使H+重吸收减少，H+-Na+交换降低；由于以下各段对Na+的再吸收代偿性增多，故抑制此段利尿效果不明显。85%NaHCO340%NaCl60%H2O碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺2.髓袢升支粗段髓质和皮质部管腔膜上的Na+-K+-2Cl-同向共转运子•此段对水不通透，随着NaCl的再吸收，原尿渗透压逐渐降低－尿液稀释功能•在细胞内的K+扩散返回管腔，形成K+再循环，造成管腔内正压，驱动Mg2+、Ca2+再吸收35%NaCl依他尼酸呋塞米3.远曲小管•近端通过Na+-Cl-共转运子再吸收原尿Na+10%10%NaCl•相对不通透水，进一步稀释管腔液•Ca2+通过Ca2+通道和Na+-Ca2+交换子被重吸收噻嗪类噻嗪类•噻嗪类能促进PTH调节Ca2+重吸收，减少尿钙含量AAIPIPamiloridetriamterene4.集合管Na+2%-5%CACACACA碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶髄质高渗肾小管的重吸收与药物作用部位85%NaHCO340%NaCl60%H2O10%NaCl35%NaCl2~5%NaClNa+-K+-2Cl-Na+-Cl-二、利尿药分类高效(袢利尿药)中效噻嗪类低效呋噻米(速尿)氢氯噻嗪(双氢克尿噻)保钾利尿药：碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺渗透性利尿药(脱水药)：甘露醇螺内酯(安体舒通)、氨苯蝶啶乙酰唑胺(acetazolamide)促进HCO3-、K+和水排出临床应用青光眼：减少房水形成，降低眼内压急性高山病：减少脑脊液形成，降低脑组织pH值其它：碱化尿液、代谢性碱中毒等不良反应：(磺胺类似物)过敏反应其它毒性：代谢性酸中毒（高氯性酸中毒）、尿结石、失钾等利尿药先驱((一一))高效利尿药高效利尿药呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿,furosemide)【【药代学】】口服吸收迅速,20～30min起效,2h达峰,维持4-6h。静脉注射2-5min起效,30min达峰,维持2-3h,半衰期为1h。【药理作用】利尿作用①作用强且迅速。②尿中排出大量的Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+扩张血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量扩张小静脉，降低心衰时左室充盈压，减轻肺淤血(利尿作用出现之前)髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl-共同转运载体蛋白在远曲小管能被主动重吸收【临床应用】1严重水肿:其他利尿药无效的严重水肿病人急性肺水肿和脑水肿(首选):＋甘露醇2、防治急性肾衰冲洗肾小管,防止肾小管萎缩和坏死增加肾血流量和肾小球滤过率3、促进毒物排出巴比妥,水杨酸中毒4、高钙血症：高效利尿药＋生理盐水【不良反应】注意补钾和合用保钾利尿药1、水电解质紊乱：过剧引起低血容量,低血钠,低血钾,低血氯性碱中毒,长期致低血镁。2、耳毒性：大量静注时易发生,与药物引起内耳淋巴电解质成分改变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关,忌与氨基糖苷类抗生素合用。3、高尿酸血症:诱发痛风药物与尿酸竞争排泄;利尿→血容量↓→胞外液浓缩→尿酸经近曲小管的重吸收↑4、高血糖、高LDL胆固醇和甘油三酯、胃肠道反应、过敏等((二二))中效利尿药中效利尿药噻嗪类（Thiazides）口服利尿剂降压药1、利尿作用:（1）特点：温和持久（2）机制：抑制远曲小管近段Na+-Cl-共转运子，抑制NaCl和水的重吸收（3）促进PTH调节Ca2+重吸收，减少尿钙含量2、抗利尿作用:①抑制磷酸二酯酶→远曲小管和集合管内cAMP↑→水透性↑→水吸收↑②排Na+→降低血钠浓度→血浆渗透压↓→尿崩症患者口渴感↓→饮水、尿量↓3、降压作用早期：利尿，减少血容量长期：扩张外周血管，降压机制不明利尿药降压作用的临床应用1948年开始，但汞利尿剂毒性大，必须肌注；1957年氯噻嗪问世，开始应用于高血压；氢氯噻嗪应用30多年...
