第一讲绪论【课堂目标】1.了解病情观察相关概念2.熟悉医疗病历的内容3.掌握病情观察的基本内容及技巧4.掌握护理病历的书写内容及要求第二节病情观察的基本方法一、问诊（Inquisition）二、视诊（Inspection）三、触诊（Palpation）四、叩诊（Percussion）五、听诊（Auscultation）六、嗅诊（Olfaction）一、问诊（Inquisition）1.一般资料2.主诉（chiefcomplaints）：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。3.现病史（Historyofpresentillness）：即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。现病史内容(1)起病情况(2)主要症状特点(3)病因和诱因(4)发展、演变(5)伴随症状(6)诊疗、护理经过4.既往史（Pasthealthhistory）5.个人史（Personalhistory）6.成长发展史（growinganddevelopmentalhistory）7.家族史（familyhistory8.日常活动(dailyactivities）9.心理、社会史（Psychologicalandsocialhistory）问诊的技巧与注意事项1.首次与病人见面应先自我介绍，说明来意，取得病人的配合2.问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问3.及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况4.尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受5.在两个主干项目转换之间有必要说明6.避免暗示性提问7.语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语8.对危重病人，问诊应简单扼要9.边问诊，边记录二、视诊（Inspection）要求：光线应柔和、无色三、触诊（Palpation）常用部位：指腹和掌指关节的掌面方法：浅部触诊——1~2cm；深部触诊——4~5cm四、叩诊（Percussion）1．间接叩诊要点：手的姿势；叩击部位；叩击方向和力量；叩击动作要灵活、短促、富有弹性2．叩诊音鼓音---胃泡区、腹部等1过清音--肺气肿清音--正常的肺部浊音--心肺界、肺肝界等实音--肝、脾、心脏等五、听诊（Auscultation）六、嗅诊（Olfaction）第三节护理病历的书写一、概念护理病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价等的系统记录。二、护理病历的意义1.为护理对象提供护理的重要依据2.为护理教学和护理科研提供基本的资料3.医疗纠纷及诉讼的重要依据三、书写护理记录的基本要求四、护理病历的格式与内容（一）护理病历首页书写内容：1.一般资料2、主诉：简明扼要、高度概况；格式：主要症状或体征+时间注意事项·用被评估者的语言，而不是诊断用语“心脏病2年”“心悸、气短2年”·主诉按发生的先后顺序排列“咽痛3天，发热1天”·目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”3、现病史：围绕主诉；详细描述；患病后健康问题的发生、发展及应对全过程4.既往健康史5.个人史6.成长发展史7.家族史8.日常活动9.心理、社会史（二）护理计划单（三）护理记录频次要求：一级护理病人，每天至少1次；二级护理病人，每周至少2次；三级护理病人，每周至少1次；病情变化时随时记录。完成时间：入院当日，责任护士下班前完成平时护理记录可按（P.I.O.）格式进行P=problem；I=intervention；O=outcome2第二讲一般健康状况观察【课堂目标】1叙述一般健康状况观察的内容2区分一般健康状况正常与异常体征3描述一般健康状况正常与异常体征4识别引起一般健康状况改变的常见原因5分析一般健康状况异常引起的常见护理问题一、一般状态1、年龄2、性别3、意识状态异常：意识障碍；嗜睡；意识模糊（谵妄）；昏睡；昏迷（浅昏迷、深昏迷）4、面容评估方法：视诊正常：面容正常、面部活动对称异常：临床典型病容◎、典型病容1-急性发热病容表现：面色潮红，躁动不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦疾病：急性感染性疾病护理问题：体温过高、舒适的改变、焦虑、潜在并发症：感染性休克◎、典型病容2-慢性消耗病容表现：面容憔悴，面色晦暗或苍白，目光黯淡疾病：慢性消耗性疾病护理问题：营养失调、自理能力缺陷、疼痛、舒适的改变、预感性悲哀◎、典型病容3-贫血面容表现：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫...
