第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点评价要素检查方法依据5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.1（护理部）有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。1.有护理组织管理体系架构图。□有□无2.院长或副院长参加护理管理专题会议：⑴有会议记录□有□无⑵每半年至少一次□是□否⑶有会议纪要□有□无3.有全院年度护理管理目标。□有□无4．有本院各层次护理管理岗位配置标准，包括：⑴护理部主任岗位配置标准。□有□（2）护士长岗位配置标准。□有□无5.有下列护理管理人员岗位职责，包括：⑴护理部主任岗位职责。□有□无⑵护士长岗位职责。□有□无6.护理管理人员分工明确。□是□否1.资料查阅：⑴到护理部查看以下材料：有护理组织管理体系架构图，体现院长或副院长领导，⑵有院长或副院长参加的护理管理专题会议记录及纪要，每半年至少一次。查看近三年记录及纪要。⑶查看三年全院年度护理管理目标。⑷有本院各层次护理管理岗位配置标准（护理部主任、护士长），有本院各层次护理管理岗位职责（护理部主任、护士长）分工明确。【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目1.人力资源科对护理部主任履职考核记录。□有□无1.资料查阅：到人力资源科查看对护理部主任履职1评审标准评审要点评价要素检查方法依据标，对各层次护理管理者有考核。2.护理部对护士长履职考核记录。□有□无考核记录，到护理部查看对护士长履职考核记录。【A】符合“B”，并护理管理体系有效运行。1.有医院支持保障政策措施。□有□无2.护理垂直管理模式。□是□否3.健全的护理质量管理控制体系。□有□无1.调查访谈：访谈院长、分管院长、护理部主任、至少两名护士长。5.1.1.2（护理部）医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。1.有护理工作中长期规划。□有□无2.有护理工作年度计划。□有□无3.规划、计划与医院总体规划相一致。□是□否4.规划、计划与医院护理发展方向相一致。□是□否5.相关人员知晓规划、计划的主要内容。□是□否1.资料查阅：查看相关资料。2.调查访谈：访谈护理部人员、病区护士长、护士各1名知晓情况。【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。1.有落实中长期规划、计划的保障措施。□有□无2.有年计划。□有□无3.有季度安排。□有□无4.有月重点。□有□无5.年度工作总结。□有□无1.资料查阅：查看护理部规划、计划内容中的保障措施是否符合实际并得到落实。2评审标准评审要点评价要素检查方法依据6.年度计划完成率≥90%。□是□否【A】符合“B”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。1.对规划、计划完成情况有：⑴跟踪、考核□有□无⑵分析、评价□有□无⑶有改进措施□有□无2.护理工作得到持续改进。□是□否1.资料查阅：查看护理部规划、计划完成情况的跟踪、考核、分析、评价，持续改进措施，体现护理工作持续改进。5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1（护理部）执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。1.护理垂直管理体系的工作方案。□有□无2.方案中有逐步实行分管院长领导下的护理部-护士长二级管理。□是□否1.资料查阅：查看二级管理的相关文件或聘文。2.实地访视：现场查看医院对实施护理垂直管理。【B】符合“C”，并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。1.护理人力资源管理包括：⑴岗位调配□有□无⑵职称晋升□有□无⑶职务聘任□有□无2....
