中心静脉导管留置期间疑难病例分享静疗小组--孙坚PICC经外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉与右心房连接处的中心静脉导管PICC优点：•减少反复穿刺的痛苦•保护血管•导管留置时间长•提高生活质量PICC置管难？留置难！PICC留置期间并发症•静脉炎•感染•导管断裂•导管堵塞•导管滑脱•静脉血栓•导管移位•心律失常•皮肤过敏样症状•出血导管长期留置带来的护理挑战•感染•皮肤问题•静脉血栓导管相关感染局部感染:插管局部皮肤有红肿、压痛或分泌物。静脉炎:沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。导管定植菌:插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病原菌>15CFU/平板或定量培养病原菌>1OOOCFU。导管相关血行感染(CRBSI)：带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（体温＞38°C）、寒战或低血压等感染表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。导管相关感染的原因操作者手部状况接头的菌落液体被污染血液传播患者皮肤微生物导管穿刺前被污染导管相关感染诊断依据符合下述三条之一即可诊断•静脉穿刺部位有脓液排出,或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。•沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致•经血管介入性操作,发热〉38C,局部有压痛,无其它原因可解释。病原学诊断:导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。导管相关性感染局部感染全身感染导管相关性局部感染导管相关性局部感染局部感染相关因素•个体特征------易感•操作不当-----护士•气候------闷热、潮湿导管相关性局部感染临床表现：导管局部皮肤或周围组织出现红肿、硬结、流脓，范围在2cm以内，无伴随的血流感染。导管相关性局部感染局部处理：1、严格无菌技术操作。2、常规消毒皮肤,沿穿刺静脉由近心端向远心端挤出穿刺处脓性分泌物。3、用碘伏纱布湿敷局部20min，再次消毒皮肤及穿刺点，待干,贴敷贴,固定导管。导管相关性局部感染局部处理：4、加强换药频次，每周换药2-3次。5、导管良好固定，防止导管移动导致的感染6、必要时遵医嘱给予口服抗生素治疗。导管相关性局部感染预防处理：1、严格无菌操作规程2、嘱患者出院后按时进行导管维护，遇潮湿、出汗加强换药频次3、保持穿刺处无菌敷料清洁、干燥，体外的导管部分必须完全覆盖透明敷料下，并观察穿刺处有无红肿及脓液渗出等情况导管相关性局部感染预防处理：4、如果导管脱出后勿再送入血管内，以防止细菌侵入血管5、必要时拔出导管并作细菌培养6、做好手卫生，选择高通透性的透明敷料贴，避免贴膜松脱或积汗，保证局部皮肤的无菌状态。皮肤问题刺激性皮炎表皮剥脱皮肤问题刺激性皮炎伴皮肤破损皮肤问题张力性损伤接触性皮炎内因外因皮肤问题发生的原因年龄人群种类皮肤状况基础疾病营养不良脱水频繁的擦洗消毒液的刺激局部潮湿化疗药物应用胶布、敷料、导管重复粘贴主要原因•患者过敏体质•贴膜选择不合理•消毒液未待干•用药后增加皮肤的敏感性•使用贴膜手法不规范皮肤对症处理1、皮疹瘙痒严重者可用地塞米松加生理盐水的纱布湿敷20min，也可选择局部外涂抗过敏药膏（药膏避免涂在穿刺口上），并用纱布敷料固定或纱布加透明敷料固定，每48小时更换直到皮疹消退，单纯纱布固定时注意避免导管脱出。皮肤对症处理2、如果局部皮肤出现破损伴渗液，避免用酒精消毒，直接碘伏消毒后用无菌生理盐水清除消毒液，待干后皮肤破损处用美皮康外用，再用纱布或者透明敷料固定，每48小时更换直到皮肤愈合。3、如果接触性皮炎仅发生在外露导管与皮肤接触的部位处，在皮肤消毒待干后可用小纱布或水胶体敷料垫予导管下放，避免导管与皮肤直接接触，可减少皮炎的发生。皮肤问题预防处理1、消毒液充分待干2、使用通透性强的透明贴膜或无纺敷料3、必要时相应缩短更换贴膜的间隔时间4、正确安置贴膜静脉血栓静脉血栓形成血栓形成的三个病理因素•血管壁受损或炎症•血流速度减慢•血液高凝状态常见的四种类型血栓管内血栓纤尾血栓挂壁血栓纤维蛋白鞘导管相关性血栓形成的危险因素•患者相关：恶性肿瘤患者发生血栓的危险比普通人高7倍，其中血...
