查房计划1、查看病人，介绍病史(现场)。2、提出目前主要护理问题。3、制定相应的护理措施。查房目标（知识、技能、情感)1、提高护士对下肢深静脉栓塞疾病的知识。2、掌握护理体查的内容、方法3、掌握下肢深静脉栓塞病人的护理措施。4、病情观察及时发现潜在的危险/观察。查房设计思路（过程）汇报病史-床边评估病人（结合护理体查的方法）-提出护理诊断-制定护理计划-实施-评价病例康复区10床欧某女80岁诊断：左下肢深静脉血栓形成、多发性脑梗塞后遗症期、高血压2级（极高危）、老年性白内障。入院主诉：右侧肢体活动障碍10年余伴双下肢肿胀一年。具体病情十年前出现两次脑梗塞，致右侧肢体活动障碍及言语障碍。一年前出现左下肢肿胀，经改善血液循环、抗张血管等治疗，左下肢肿胀没明显改变。外院CTV示：双下肢静脉曲张，左侧为主，左侧股静脉、髂总静脉、髂外静脉改变，考虑静脉血栓形成可能。具体病情日期右侧髌骨上缘15CM周径43CM、髌骨下缘下13CM周径27CM左侧髌骨上缘15CM周径56CM、髌骨下缘下13CM周径38CM2011年9月15日右侧髌骨上缘15CM周径43CM、髌骨下缘下13CM周径27CM左侧髌骨上缘15CM周径63CM、髌骨下缘下13CM周径43CM、左足部26CM.既往史既往有：多发性脑梗塞、高血压、白内障十多年，予改善循环、控制血压、抗血小板聚积等对症治疗。现场评估床边查看病人（专科护理体查、HomanS,征）问题设计下肢深静脉栓塞的临床表现、护理措施下肢深静脉栓塞的可能存在的并发症护理观察要点、Homan氏征方法临床诊断依据临床治疗方案（治疗方法待护理培训进行）定义深静脉栓塞形成是指：血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞腔管，导致静脉回流受阻。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞、肺栓塞、下肢静脉栓塞等下肢静脉栓塞的主要因素：1.血管内皮损伤2.血流缓慢/淤滞如长期卧床3.血液高凝状态临床表现1、中央型血栓发生于髂股静脉，左侧多于右侧。患侧髂窝、股三角区有压痛和疼痛，浅静脉曲张，下肢肿胀明显，皮温和体温升高。2、周围型：3、混合型为全下肢深静脉形成。表现为全下肢肿胀明显、剧痛、苍白、压痛，常有体温升高和脉率加速：任何形式的活动都会使疼痛加重。4股青肿护理问题1、疼痛与深静脉回流受阻有关。2、皮肤完整性受损与皮肤营养障碍及水肿有关。3、躯体活动障碍与脑梗塞后遗症及下肢静脉回流受阻有关。4、知识缺乏缺乏预防本病发生的知识5、自理缺陷与急性期需绝对卧床休息有关6、潜在并发症：肺栓塞、脑栓塞、坠积性肺炎。病情观察1、患肢肿胀分度，皮温、肤色、足背/腘动脉搏动、Homan,S征、主观感觉麻痹。2、患者的症状，疼痛、咳嗽等症状。3、定期定位测量患者的腿部周径。4、肢体活动情况，判断有无加重情况出现。5、每天监测生命体征，密切关注肺部情况辅助检查体积描记法超声检查（彩超）下肢静脉造影（金指标）磁共振静脉显影（MRV)放射性核素试验血液检查（D-二聚体）疼痛护理观察和记录：观察疼痛的部位、程度、动脉搏动、肤温、肤色和感觉。抬高患肢：高于心状水平面20-30cm,可减轻水肿和疼痛。非药物措施：分散注意力，如音乐等。预防栓塞并发症（已发生、未发生）1、卧床休息2、严禁按摩、热敷避免下肢静脉穿刺（防止栓塞脱落和导致其他部位栓塞。）3、指导踝泵锻炼4、穿弹力袜或弹力绷带待护理业务培训进行(含治疗手段）5、肢体周期充气循环泵使用。6、监测外周循环情况。肺动脉栓塞表现：是否出现肺梗死三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）、胸闷、血压下降、心悸等症状。应立即平卧，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时高浓度吸氧。饮食护理1、保持进食环境安静、舒适，予充足的进餐时间，利充分咀嚼。2、予低脂、高蛋白、高维生素、富含纤维素。3、易消化清淡饮食，减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液黏稠度食物。4、保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落及加重心脏负荷或加重心力衰竭。安全护理1、防止跌倒，确保安全，睡觉时床铺要拉上保护性床栏。心理护理1、关心尊重病人，鼓励病人表达自己的感受。健康宣教...
