一般耳鼻喉科檢查之操作技巧中山醫學大學臨床技能(OSCE)訓練講師：莊俊義醫師2006/4/2檢查是為了對病情有進一步的了解，而避免於檢查過程中造成病人的傷害是很重要的(Alwayskeepinmind:“Noharmtopatient!”)。因此操作技巧的正確與熟練是每位初學者所要下工夫努力的。在說明耳鼻喉常用器械的操作前，先向各位介紹一句很不錯的口訣，可以用來提醒初學者在操作耳鼻喉科器械時應該要注意的技巧：「握筆手蓮花指；合著進去打開出來」握筆手：操作喉頭鏡(laryngoscopicmirror)及後鼻鏡(postnasalmirror)時，用拇指、食指和中指夾著柄部，如同握筆寫字的姿勢一般，這樣的拿法較不會擋住操作者注視目標物的視線。蓮花指：操作器械時，伸出食指或小指貼在病人的鼻翼、臉頰或下巴等部位上，可利於穩定手及器械；伸出食指或小指的手勢宛如蓮花手印一般。合著進去打開出來：操作鼻鏡(nasalspeculum)時，鼻鏡嘴端要以閉合狀態插入鼻孔，要以打開狀態退出鼻孔，如此才不會搓傷鼻子或夾到鼻毛。頭鏡使用法1.光源要放在病人右肩的後上方，直射的光線往往會引起燙傷，所以不使用。2.連接反射鏡和額帶的零件，不要放置成垂直而應該要成水平，反射鏡和眼睛間要有段距離，才容易觀察。(圖l)3.對於初學者，建議先閉起右眼來練習，很快便能學會。4.將反射鏡中央的小孔放在左眼瞳孔的正前方，用左眼透過反射鏡中央的小孔注視要觀察的目標物。5.上下左右調整反射鏡的鏡面，使反射光能照亮目標物。6.張開原先閉起來的右眼，用雙眼同時注視目標物。7.反射鏡的焦距大約是17到20公分，所以試著前後移動你(檢查者)頭的位置，要使反射光在目標物上能聚成一明亮小點，以達到最佳的聚光效果。1電源式頭燈使用法1.戴上電源式頭燈(圖2)時，燈要放在眉間的中央。2.插上電源，打開位於額帶後方的電源開關。3.調整頭燈的的方向使光線能照亮目標物。4.檢查完畢後關閉電源開關。圖2電檢耳鏡檢查1.先讓病人坐在椅子上，使病人的頭轉到檢查耳的對側，用右手拿電檢耳鏡，轉開電源開關。2..要觀察左耳時，就用左手的無名指和小指貼在耳珠前面，使左手得以固定；然後再用中指和食指夾住耳郭而往後上方拉，尤其食指的尖端要放進耳甲舟把”對耳輪”往上推(圖3)，再將耳鏡小心地插入外耳道內。3.要觀察右耳時，先用左大拇指及食指將耳郭往後上方拉，使耳鏡的軸和外耳道軸一致，再將電檢耳鏡一樣小心地插入外耳道內。(圖4)4.耳鏡如果插得太深，尖端就會碰到骨部外耳道而引起疼痛。5.按壓附於耳鏡上的橡皮球(圖4-1)可以對鼓膜吹氣施壓，以檢查鼓膜的活動性。6.觀察的要點：l)有沒有耳漏(膿汁)，份量，性狀4)有沒有穿孔、位置、形狀、大小2)鼓膜的色調，腫脹，凹陷5)其他(外耳道的狀況等)3)短突，槌骨柄，光反射的狀態圖4,4-12判斷鼓膜11項項目正常異常1.顏色桃灰白珍珠白紅色.火紅.白色沉積.或依中耳變化而改變2.形狀漏斗狀圓錐狀後縮.塌陷或鼓出3.透明半透明膜暗晦.更透明或白色不透光4.聽小骨錘骨柄約佔1/2側突不明顯.側突及錘骨皺摺突出錘骨柄變短5.中耳影像中耳構造隱約可見消失.更清楚.依膜的透明度及中耳變化決定6.可動性活動良好過動或不及7.血管不明顯明顯8.中耳積液無中耳有氣泡.顏色改變9.破孔無中央型.周邊型上鼓室型10.分泌物無有顏色.味道.肉芽組織11.光反射呈三角形可能消失或改變.正常鼓膜3前鼻鏡檢查1.鼻鏡要用左手拿。將鼻鏡向下地放在左手掌上，使嘴端碰到食指的末節，而左把柄會碰到手掌的掌紋，拇指則貼著鼻鏡的支點(螺絲)。(圖5)2.握的時候要放輕，以中指及無名指藉者壓放鼻鏡的右把柄來控制鼻鏡嘴端的打開與閉合。3.讓病人坐在椅子上，把鼻鏡嘴端合著狀態插入病人的鼻孔，然後才把鼻翼往上推，再打開鼻鏡嘴端將鼻孔撐開來觀察。4.鼻鏡頂多只能插到鼻前庭，不可插得太深，否則鼻鏡的尖端碰到黏膜，病人會感覺疼痛。5.將左手食指靠在病人鼻翼上，再伸出左小指貼在病人的臉頰上，如此便可以穩定左手及鼻鏡，將鼻鏡固定於病人鼻孔上。6.鼻鏡嘴端要以打開狀態退出鼻孔，如此才不會搓傷鼻子或夾到鼻毛。7.視診包括2個順位：(圖6)第l順位：水平前視，檢查下鼻甲、鼻底、鼻中隔前下部第2順位：讓病人的頭向後屈約30度...
