疼痛的评估•不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C）•对除脑外伤外的ICU患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠地疼痛行为评估是：行为疼痛量表（BPS）和重症疼痛观察工具（CPOT）——2012美国IPAD指南疼痛量表BehaviorPainScale.（BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanentlyretracted呼吸机的顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机疼痛的评估重症疼痛观察工具（CPOT）面部表情身体动作呼吸机依从性肌肉紧张度每项指标评分范围:0-2分0分：完全没有疼痛2分：极度疼痛镇痛的实施•成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛（+2C）•推荐静脉（IV）阿片类药物（opioids)作为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物（+1C）——2012美国IPAD指南镇痛的实施一、非药物治疗措施•柔和的光线•较低的声音•音乐疗法•使患者能感知并掌控时间•医护人员安抚的言语、适当的触摸镇痛的实施二、药物预镇痛•1.阿片类（一线用药）：持续输注为佳（+1C）•2.非阿片类中枢性：曲马多50~100mgiv/im•3.NSAIDs：氟比洛芬酯50mgiv大于1min•4.对乙酰氨基酚<4g/天：有饮酒史或营养不良<2g/天•5.局麻药物：硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因——2012美国IPAD指南镇痛的实施吗啡2~5mgiv,5~10mgim芬太尼25~100ug，iv/im或持续输注哌替啶（度冷丁）50mgiv/im，06年指南：不推荐重复使用我科经验：芬太尼持续输注[较多文献：0.1~0.4ug/(kg*h)]，多与咪达唑仑联用（常用方法：芬太尼0.1~0.3mg+咪达唑仑30mg+NS或5%GS至30ml，1~6ml/h镇痛的实施舒芬太尼：镇痛效果是芬太尼的5~10倍，持续时间为芬太尼的2倍；时相半衰期比芬太尼短7倍，蓄积危险性减少机械通气时：0.75~1ug/kg/h(0.2~0.8ug/kg/h)脱机：0.25~0.35ug/kg/h气管插管：单次0.15ug/kg(90%有效)药物副作用阿片类：提倡考虑应用非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮）以减少或不用阿片类药物（+2C）1.呼吸抑制、血压下降、成瘾2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛主要内容•ICU患者之境况•镇痛镇静的意义和指征•镇痛的评估与实施•镇静的评估与实施•镇痛镇静的检测镇静镇静的实施：非药物干预•满意的护理•心理辅导•肢体接触交流•促进睡眠、包括优化环境、控制光线和噪音、集中医疗护理和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期（+1C）理想的镇静剂ICU的理想镇静剂应有特性镇静的实施：药物干预•对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛（+2B）“再次强调”•对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后（+2B）——2012美国IPAD指南ICU病人镇静药物的推荐病人是否舒适或达目标治疗没有有处理和纠正可逆性因素使用非药物治疗，环境最舒适化使用疼痛评分来评估疼痛使用镇静评分来评估躁动/焦虑使用谵妄评分来评估谵妄1234每日重新评估目标滴定式及逐渐减量来维持目标考虑每日唤醒高剂量治疗超过1周逐渐减量并监测是否发生撤药综合征制定镇痛目标制定谵妄控制目标丙泊酚≥三天？（除神经外科病人）制定镇静目标血流动力学不稳定芬太尼25~100ugivq5-15min或吗啡酮0.25~0.75mgivq5-15min血流动力稳定吗啡2~5mgivq5-15min直至疼痛控制，后按计划给药或必要时急性躁动：咪达唑仑2~5mgivq5-15min直至躁动被控制持续镇静：劳拉西洋1~4mgivq10-20min然后q2-6h按计划给药或必要时或者丙泊酚以5ug/kg/min开始，q5min滴定一次直至达目标换成劳拉西洋是氟哌啶醇：2~10mgivq20-30min，然后25%的负荷剂量q6h静脉给药的频度是否超过2H？考虑持续...
